标准大骨瓣开颅在重型颅脑创伤侧裂区损伤治疗中的价值

苏祖禄

（重庆医科大学附属永川医院神经外科，重庆永川402160）

重型颅脑创伤侧裂区损伤病情危重，治疗难度大，对患者生命和临床救治都是一个极大的考验［1］。本院分别采用标准与常规大骨瓣开颅血肿清除术对患者进行治疗，对比分析两者的临床疗效及患者预后情况，为临床择优选择手术方法提供实验依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择本院2010年2月至2012年12月收治的56例重型颅脑创伤侧裂区损伤患者作为观察对象，其中男34例，女22例；年龄19～60岁，平均（35.5±8.5）岁。所有患者均符合《外科学》第7版中的诊断标准［2］。根据患者病情状况并征得家属同意分为标准组与常规组，每组各28例。受伤原因：暴力击打2例，交通事故36例，高处坠落18例；手术前格拉斯哥昏迷评分（GCS）3～8分，平均（4.5±1.5）分；受伤到入院时间为1～5h，平均（2.5±2.2）h。排除术前GCS＞8分的重症颅脑损伤、有严重的脊柱及胸腹脏器合并伤的病例。两组患者在性别、年龄、受伤原因、术前GCS评分及病程等方面差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 两组麻醉方法均选择气管插管全身麻醉。标准组：手术方式为标准大骨瓣开颅血肿清除术，手术切口始于耳屏前1.0cm与颧弓上0.5cm的交叉点，循耳廓上方至顶骨正中线，再向前切开至前额发际下结束，在正中线矢状窦旁2～3cm处钻5～6个孔，形成一骨窗，面积约（12×15）cm2，采用带颞肌骨瓣或游离骨瓣，使之形成后，将蝶骨嵴外约1／3咬除，暴露出蝶骨平台，使颞叶及部分额叶清晰显露，再将硬脑膜切开，使前颅窝、中颅窝以及顶叶、额叶、颞叶显示充分。手术视野暴露完全后，将坏死脑组织和血肿彻底清除干净，若患者同时出现颞叶钩回疝，则应当立即施行脑疝复位术，以此避免继发性脑损伤发生。对同侧大脑静脉及细支脉进行仔细探查，了解其血栓状况，将硬膜下血肿及坏死脑组织彻底清除，同时将侧裂蛛网膜切开，使其对侧裂血管的压迫得以缓解。对于术中出现急性脑膨出的病例，应适当选择多点硬脑膜开窗法或有限渐次减压法或控制性逐级适度开瓣减压术。对照组：手术方式为常规大骨瓣开颅血肿清除术，通过颅脑CT，确定血肿所在的大脑部位，依据具体情况，分别施行顶枕、颞顶、额颞大骨瓣开颅血肿清除及去骨瓣减压。手术后，两组患者均采用常规方法放置引流管，围术期依据颅脑创伤临床救治指南对患者进行脱水降颅压等治疗。若发现常规组治疗效果次于标准组，则应该终止研究。

1.2.2 观察指标 在术后1、3、7d分别测定所有患者GCS、颅内压（ICP）、中线移位情况及脑水肿体积，对所有患者手术1年后进行随访，评定患者的格拉斯哥预后评分（GOS）并计算各组生存率。GOS评分标准［3］：5分为恢复良好，能正常生活，可有轻度缺陷；4分为轻度残疾，可独立生活，能在保护下工作；3分为重度残疾，清醒、残疾，日常生活需要照料；2分为植物生存，仅有最小反应（如随着睡眠／清醒周期，眼睛能睁开）；1分为死亡。

1.3 统计学处理 采用SPSS16.0进行统计分析，计量资料用±s表示，并行t检验，计数资料行χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组GCS评分比较 术后3d及7d，标准组GCS评分明显高于常规组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 标准组与常规组GCS评分对比（±s）

表1 标准组与常规组GCS评分对比（±s）

组别GCS 5.1±1.6 7.8±1.7 8.8±2.1常规组 4.1±1.2 5.5±1.3 6.2±1.2 t 0.631 2.681 2.942 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 7d标准组评分术后1d 术后3d 术后

2.2 两组ICP、中线移位情况和脑水肿体积比较 术后3d及7d，标准组ICP、中线移位和脑水肿体积均明显低于常规组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 标准组与常规组ICP、中线移位情况和脑水肿体积对比（±s）

表2 标准组与常规组ICP、中线移位情况和脑水肿体积对比（±s）

ICP（kPa） 中线移位情况（mm） 脑水肿体积（mL）组别±1.3 78.2±2.2 60.3±2.3 46.7±1.7常规组 2.4±0.9 2.4±1.4 2.3±0.9 11.8±1.6 12.0±1.3 6.4±1.0 79.3±2.1 73.9±1.9 77.2±1.5 t 0.678 3.259 3.428 0.618 3.242 3.285 0.844 2.917 2.668 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 7d标准组 2.2±1.4 1.8±0.6 1.6±0.5 11.1±1.8 7.3±0.9 3.2术后1d 术后3d 术后7d 术后1d 术后3d 术后7d 术后1d 术后3d 术后

2.3 两组GOS评分以及生存率比较 对患者进行1年随访，标准组GOS评分以及生存率明显高于常规组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 标准组与常规组GOS评分以及生存率对比

3 讨 论

重型颅脑损伤病情危重，如果未能及时救治，很容易致死致残［4］。颅脑损伤后，血肿形成所导致的颅内高压是引起患者死亡的最大原因［5］。GCS评分3～5分患者，病死率超过50%，属于特重型颅脑损伤，救治难度相当大［6］。

重型颅脑损伤侧裂区损伤病情尤重，可以从以下几个方面来理解：（1）从解剖位置来讲，侧裂区距蝶骨嵴很近，因而成为了对冲性脑损伤及其他脑创伤的力量释放点；（2）此片区域分布着许多导静脉和密集的侧裂静脉丛，一旦该区被重击导致脑挫裂伤，短时间内即可发生侧裂区血管痉挛甚至闭塞，致使脑组织缺血、缺氧、水肿形成，即发生急性单侧脑肿胀［7］。随着肿胀部位逐渐扩大并移向对侧，对侧侧裂区血管亦受到压迫，更加导致了脑组织循环的障碍，大大增加了发生脑梗死的可能性。针对以上特点，手术的关键在于通过内外减压消除脑水肿及颅内高压［8］。

常规大骨瓣开颅血肿清除术采用局部骨窗治疗，根据不同血肿部位，可分为顶枕、颞顶、额颞大骨瓣等，但因其骨瓣较小，不便于确定出血来源，也不便于彻底清除血肿及坏死脑组织，不能很好地进行颅脑减压，其缺点还有，易于造成脑组织嵌顿及膨出［9－10］。与此形成对比，标准大骨瓣开颅血肿清除术手术暴露范围更大，它通过制造一个面积约（12×15）cm2的骨窗，有利于迅速清除坏死脑组织及血肿并快速止血，还有利于快速解除血管受压，改善血液循环，缓解脑水肿及中线移位，并能保护脑组织免于出现缺血性损害［11－12］。另外，其较低的骨窗位置及骨瓣形成后咬除蝶骨嵴外1／3，能够减小颞叶底面压力，从而改善侧裂区静脉回流及血液循环，并减轻脑干压迫，有利于成功抢救［13－15］。

本研究中，术后3d及7d，标准组GCS评分明显高于常规组，但颅内压以及中线移位情况和脑水肿体积明显低于常规组，差异均具有统计学意义（P＜0.05），说明标准大骨瓣开颅血肿清除术在降低ICP，减轻患者症状、体征方面优于常规大骨瓣开颅血肿清除术；对患者进行1年随访，标准组GOS评分以及生存率明显高于常规组（P＜0.05），说明标准大骨瓣开颅血肿清除术在挽救患者生命及提高其生活质量上更有优势。

综上所述，标准大骨瓣开颅血肿清除术治疗重型颅脑创伤侧裂区损伤临床疗效明显优于常规大骨瓣开颅血肿清除术，能够有效清除血肿，降低ICP，并提高患者生活质量，值得临床重视与推广。

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