严重脓毒症乳酸清除率、碱剩余与APACHE Ⅱ评分的相关性分析

黎伟强

脓毒症特别是严重脓毒症目前已成为感染科及重症医学领域的一大难题，其病死率高，治疗难度大，治疗效果差。有关严重脓毒症治疗评估及预后的具体指标目前报道较少[1]。本研究通过对72例入住本院ICU严重脓毒症患者入住时作APACHE Ⅱ评分及血乳酸、碱剩余测定，6h后再次测血乳酸，并计算乳酸清除率，比较不同APACHE Ⅱ评分分值组与血乳酸及乳酸清除率、碱剩余的关系，探讨乳酸清除率、碱剩余评估严重脓毒症病情及预后的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2007年1月-2012年6月中山市古镇医院ICU收治的严重脓毒症患者72例（男42例，女30例），年龄27～90岁，平均（60.2±11.2）岁；其中肺部感染40例，腹腔感染18例，血源性感染10例，泌尿系感染4例，其他2例。两组患者入院时年龄、性别比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。根据28d转归，分为生存组及死亡组，生存组43例，死亡组29例。

1.2 入选标准 根据2001年12月“国际脓毒症定义会议”上的定义和诊断标准，严重脓毒症为脓毒症伴器官功能障碍，低灌注或低血压，低灌注引起乳酸性酸中毒、少尿或急性意识障碍。排除标准：入院前静滴碳酸氢钠、醋酸或乳酸钠林格液者排除[2]。

1.3 治疗方案 患者入住ICU后均给予心电监测、血氧饱和度监测，根据目标导向治疗给予吸氧、呼吸机辅助呼吸、广谱抗生素治疗、维持水电解质平衡、血管活性药及原发病病因治疗，按照目标导向治疗（EGDT），6h后治疗目标：中心静脉压8～12mmHg，尿量＞0.5mL/(h·kg)，中心静脉血氧饱和度≥70%，平均动脉压≥65mmHg[3]。

1.4 研究方法 记录严重脓毒症患者的一般资料及转归，入院后立即予GEM3000血气分析仪作床边动脉血气分析、动脉血乳酸，给予上述治疗6h后复查动脉血气分析、动脉血乳酸，并计算6h乳酸清除率，计算方法为（入院时乳酸值-6h后乳酸值）/入院时乳酸值×100%，48h后作APACHE Ⅱ评分，比较两组的乳酸清除率、碱剩余及48hAPACHE Ⅱ评分分值[4-6]。

1.5 统计学方法 所有数据采用SPSS13.0统计学软件进行处理，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验，相关分析采用Spearman相关系数，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本研究结果显示，经治疗6h后生存组及死亡组血乳酸仍高于正常值，死亡组血乳酸更高，差异无统计学意义（P＞0.05）；但乳酸清除率及碱剩余比较，差异有统计学意义（P＜0.05），48h APACHE Ⅱ评分死亡组明显高于生存组，有统计学意义（P＜0.05），见表 1。

表1 两组临床数据比较(mmol/L)

相关性分析：将治疗后6h血乳酸浓度、乳酸清除率、碱剩余与48h APACHE Ⅱ评分作相关分析，结果提示6h乳酸清除率与48h APACHE Ⅱ评分呈负相关，碱剩余与48h APACHEⅡ评分呈负相关。血乳酸浓度与48h APACHE Ⅱ评分呈正相关。

3 讨论

在严重脓毒症患者，常由于组织灌注不良，组织缺氧需产生大量乳酸。严重脓毒症患者产生乳酸升高的原因有：(1)组织缺氧后线粒体活性下降，丙酮酸不能进入三羧酸循环，丙酮酸还原为乳酸，ATP产生减少，随着缺氧加重，乳酸持续上升；(2)严重脓毒症患者多为应激状态，儿茶酚胺类物质大量增加，周围血管收缩引起外周循环减少，保证心脑等重要脏器供血，加重周围组织缺氧，无氧酵解增加，乳酸堆积。所以，乳酸上升提示组织灌注不良。本文分析表明，血乳酸浓度与48h APACHE Ⅱ评分呈正相关。乳酸清除率与48h APACHE Ⅱ评分呈负相关，早期乳酸清除，提示组织缺氧减轻，灌注改善，有利于病情恢复。但乳酸升高除了上述原因外，还有以下因素：肝肾功能不全、糖尿病应用二甲双胍治疗和碱血症刺激糖酵解增加，从而引起乳酸升高，故需注意排除。另外，严重的外周循环不良状态时，乳酸可积蓄在组织中难以进入循环，而表现为乳酸水平正常，一旦循环改善，局部乳酸大量进入循环，血乳酸水平反而增加，此称“洗出效应”，临床上需要认真鉴别[7]。

碱剩余（BE）表示血液中碱储备增加或减少的量，可反映机体代谢性酸中毒或碱中毒的情况，正常值为-3.0～3.0mmol/L，严重脓毒症患者碱剩余下降相关机制尚未明确。Raghavan等研究提示可能与氧债的形成有关，感染损伤血管内皮细胞，微血栓形成，导致微循环障碍，组织缺血缺氧，氧供和氧需失平衡，形成氧债，出现代谢性酸中毒，碱剩余下降。本研究提示，剩余碱与48h APACHE Ⅱ评分呈负相关，死亡组明显低于生存组，有统计学差异[8]。

目前APACHE Ⅱ评分已广泛应用于危重症患者的病情及评估，而对于严重脓毒症患者采用APACHE Ⅱ评分作入院时病情评估及治疗后评估也较为普遍，分值与病情严重程度密切相关，分值越高，病情越重，死亡率越高。本研究48h APACHE Ⅱ评分死亡组明显高于生存组，有统计学差异。所以6h乳酸清除率与碱剩余可以作为评估严重脓毒症病情及预后简单实用的指标。

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