行为转变理论在骨外科糖尿病前期病人护理中的应用

黄柳华，李 荔，汤垂丽

随着人们生活水平的提高和生活方式的改变，糖尿病患病率不断上升，骨科病人手术前后血糖控制不良可引起多种并发症，包括感染、骨折不愈合和骨髓炎等，导致残疾乃至死亡，其治疗护理是长期而复杂的工作。血糖调节异常［（IGR）包括空腹血糖调节受损（IFG）和餐后糖耐量减低（IGT）］即糖尿病前期是糖尿病发病过程中的早期阶段，已经存在糖尿病大血管病变和微血管病变为代表的多种风险［1］。掌握糖尿病知识，采取健康的生活行为方式，可明显提高糖尿病前期病人血糖控制达标率，减少伤口感染。行为转变理论模式（trans－theoretical model of behavior，TTM）［2］是由美国学者 Prochaska和 Diclemente提出的，是以社会心理学为理论基础，着眼于行为变化过程及对象需求，通过多方面引导，改变人们的日常不良行为模式。在帮助病人改变不健康的行为或生活方式上被证明比传统的健康教育更有效［3］。2011年6月—2012年6月我们将 TTM 为理论基础的护理干预应用于骨外科住院病人糖尿病前期的围术期中取得良好效果。现报道如下。

1 资料与方法

1．1 临床资料 选取2011年6月—2012年6月骨外科筛查出的30例糖尿病前期病人作为实验组，从既往病区住院的糖尿病前期病人中随机抽取30例作为对照组。60例病人中，股骨颈骨折22例，胫腓骨骨折26例，锁骨骨折12例；年龄30岁～87岁；男28例，女32例。两组病人年龄、性别、病史、文化程度等比较差异无统计学意义（P＞0．05）。

1．2 方法

1．2．1 干预方法 对照组常规进行糖尿病知识教育；实验组应用TTM进行护理干预。研究前由内分泌科医生和糖尿病专业护士负责对骨外科医务人员进行培训。实验组病人接受TTM干预方法与行为阶段匹配的护理。由高级责任护士执行，应用讲授法、书面法对实验组病人进行糖尿病课程教育、干预和随访，并请家属共同支持、参与，并将随访和原始数据录入存档。

1．2．1．1 前意向阶段、意向阶段 应用TTM 理论中自我效能——激励以及认知转变策略——意识觉醒两种干预策略，应用评估工具，分析病人健康状况、行为能力及现状，建立相互信任的护患关系，发放《糖尿病手册》，高级责任护士对他们进行糖尿病知识培训，让病人意识到发生糖尿病的危险及高血糖状态对骨折愈合、伤口愈合的影响。

1．2．1．2 准备阶段 研究者应用 TTM 中的认知转变策略——环境再评估、自我再评价和决策权衡，帮助病人评估自身行为改变过程中的知觉障碍。主要通过糖尿病知识教育课程，即讲课、看录像和发放相关学习资料来转变病人对糖尿病的认知，帮助病人了解行为转变的知觉利益，并通过访谈和家属参与帮助病人了解和消除行为转变的知觉障碍。

1．2．1．3 行动阶段 应用TTM中自我效能策略的目标设定、直接经验、替代经验和行为转变策略中的自我承诺、替代选择和强化管理6种干预手段，帮助病人制订行为转变计划→实施→评价→改进→实施等过程。根据骨折不同部位、病人运动能力，教给他的具体运动技巧；针对每例病人的具体情况，生活过程中遇到的实际问题，在饮食、运动及生活等各方面，帮助病人建立健康行为方式。

1．2．1．4 维持阶段 应用自我效能——监控、强化和行为转变策略——刺激、控制两种干预手段。门诊随访，进行评估、监测、及时指导和定期的随访。每月随访、监督，针对不同情况给予指导，尊重病人反馈，指导和培训自我管理相关知识和技巧，强化已经建立的良好行为，提供心理上的支持和鼓励，不断强化、督促和管理，组织病人参加中心组织的康复活动，落实回归社会等干预措施。鼓励病人家属参与其中，学习糖尿病知识，更好地帮助病人进行行为转变。

1．2．2 研究工具 自行设计基本情况调查表，包括性别、年龄、身高、体重、体重指数、空腹血糖、糖化血红蛋白、血压等；专科情况：伤口、骨折类型、足部检查、运动情况及随访登记表。术前、术后每天监测空腹血糖、血糖仪测指血糖值，控制达标情况见表1。

表1 糖尿病全面控制标准

1．2．3 统计学方法 采用χ2检验，以P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果（见表2、表3）

表2 两组病人糖尿病知识知晓率、血糖控制达标率、伤口感染率比较 %

表3 两组病人健康行为方式依从性比较 例

3 讨论

正确有效的健康教育可以调动病人的遵医积极性，提高治疗依从性［4］。TTM最早被应用于人们吸烟行为的改变，后逐步被应用到其他不良生活方式的干预中。TTM是根据行为转变者的需求，在行为转变过程中提供有针对性的行为支持的技术，是专门帮助人们转变或建立健康行为的综合干预模式，属于心理学干预范畴［5］。本研究将健康教育与心理行为技术相结合，帮助病人获取建立行为所需的知识和技术，并且针对病人在行为转变不同阶段的心理、行为特点，给予相匹配的心理行为干预，较好地将TTM应用到糖尿病前期病人护理干预中。此外还应用TTM中的决策权衡来帮助病人正确分析行为转变的知觉利益和知觉障碍，达到建立健康生活行为方式的目的。早发现、早诊断糖尿病前期病人，并针对病人血糖情况及并发症早期、长期应用行为转变理论进行护理个体化干预，能有效使骨外科糖尿病前期病人血糖恢复正常，避免因血糖升高使病人术后的骨折临床愈合时间延迟，大大减少骨科感染率，缩短伤口愈合时间，对骨科疾病的康复有重大意义，并改善糖尿病前期病人术后的转归，有效预防和延缓2型糖尿病的发生，具有无创伤、费用低、疗效确切、简单易行、减少病人的医疗费用、减轻社会医疗负担、进一步提高病人的生存质量和生活质量等意义，可望在所有手术科室推广应用。

［1］ 范丽凤．我国糖尿病教育的现状及存在的问题［J］．实用护理杂志，2002，18（5）：55－56．

［2］ Singer EA．The transtheoretical model and primary care：“The times they are a changin”［J］．J Am Acad Nurse Pract，2007（19）：11－14．

［3］ Elder J，Auala G，Harris S．Theories and intervention approaches to health－behavior change in primary care［J］．Am J Prev Med，1999，17（4）：275－284．

［4］ 方琼英，张秀玲．糖尿病现状与健康教育［J］．全科护理，2012，10（5B）：1337－1338．

［5］ Wilson GT，Schlam TR．The transtheoretical model and motivational interviewing in the treatment of eating and weight disorders［J］．Clin Psychol Rev，2004，24（3）：361－378．