集束化策略在经皮胃造瘘病人围术期护理中的应用1）

柴守霞，李亚玲，张东云

经皮内镜胃造瘘术（percutaneous endoscopic gastrostomy，PEG）进行肠内营养，可以避免传统胃造瘘术的开腹手术。这项技术安全、有效、经济，已成为胃造瘘肠内营养的首选方法［1］，手术时间短，不需要全身麻醉，可在胃镜室及病房内进行，减轻了病人的经济负担［2］。但同时存在的并发症不可忽视，发生严重并发症时，死亡率高达25%［3］。为了提高护理质量，减少术后并发症，我院对经皮胃造瘘手术病人在术前、术中及术后采取了集束化护理策略，有效减少手术后并发症的发生率。现报告如下。

1 资料与方法

1．1 临床资料 按照治疗时间进行分组，将2010年7月—2011年5月在本院内镜中心行PEG的29例病人作为集束组，其中男18例，女11例；年龄（56．1±13．1）岁；肌萎缩侧索硬化症5例，鼻咽癌10例，脑梗死7例，颅脑外伤5例，食管癌术后复发2例；留管时间均在4个月以上。2009年1月—2010年6月25例行PEG的病人为对照组，其中男17例，女8例；年龄（53．1±9．4）岁；脑出血2例，脑梗死6例，颅脑外伤7例，鼻咽癌4例，肌萎缩侧索硬化症6例。两组病人在性别、年龄、原发病种类、格拉斯哥昏迷评分（GCS）方面比较差异无统计学意义。

1．2 方法

1．2．1 PEG方法 病人入院后经各项辅助检查明确诊断后给予禁食、胃肠减压，纠正水、电解质和酸碱失衡，抑制胃肠液分泌，肠外营养和对症支持等处理。待病人一般状况稳定后，于局部麻醉下行PEG。先将胃镜常规插入胃内，并向胃内注气使胃腔充盈，将室内灯光调暗，根据胃镜在腹壁的透光点，另一操作者用手指轻压局部腹壁，胃镜下可看到胃前壁压迹，即确定该处为造瘘部位，选择血管较少的区域为穿刺点，一般在左肋缘下4 cm～8cm。触诊腹壁，确认结肠没有阻挡胃的穿刺通道。皮肤消毒整个腹部，在穿刺点周围放置消毒巾，在腹壁各层注入局部麻醉药物。于穿刺部位做小切口，将PEG套管穿刺针垂直刺入胃腔，退出针芯，顺着套管将导丝插入胃内，用异物钳或圈套器将导丝连同内镜一起经口退出。护士将导丝与造瘘管的导丝套牢，在胃镜直视下将造瘘管经口送入胃腔并经腹壁开口处拉出，将造瘘管妥善固定于腹壁。

1．2．2 护理 对照组：护士按照教科书上的规范，给予一般腹部内镜手术的术前护理常规，术后采取造瘘后常规护理，每次管饲前证实造瘘管在位且通畅，注入量根据病人消化功能而定，全量1 500mL～2 000mL，温度37℃～40℃。集束组：查阅有关文献报道，总结了一系列有循证基础的护理措施，经讨论制定了更为全面的针对鼻饲的集束护理方案，包括在术前进行心理护理，器械、药物和病人的准备工作，术中与医生的配合，术后给予饮食、造瘘口管道及周围皮肤的护理。

1．2．2．1 术前护理 ①心理护理：PEG病人因长期不能正常进食，全身营养状况较差，往往情绪较差，高度焦虑及对生活缺乏信心。术前收集病人及家属的资料，评估病人的心理状态、社会关系、性格以及要求治疗的程度，采取与之相适应的有效护理，并争取病人家属的协助。可采取多种形式，如图片资料、书面材料、讲座、医护人员讲解等向病人及家属讲解放置PEG／J管的必要性、PEG过程及预后，介绍成功的病案，解除病人的心理障碍。耐心解答病人及家属提出的问题，予以相应的指导和建议，待病人充分理解后再具体交代术前的各项准备及术后的注意事项，使病人在有充分心理准备的前提下积极配合治疗和护理。②器械准备：按胃镜常规准备，消毒胃镜及配套器械，另加一次性胃造瘘包，包内放置1条胃造瘘管、1把圈套器、1条引导用的导丝（150cm）、16号带外套管的穿刺针、小剪刀和小血管弯钳各1把及润滑油1小包、小孔巾1条等。检查一次性胃造瘘包的灭菌日期以确保在灭菌有效期内。本组29例病人中有2例食管狭窄致胃镜插入困难者，术前先施行了食管狭窄扩张治疗的准备。③药物准备：备好皮肤消毒用的棉签、碘伏，1%地卡因、生理盐水等，必要时做好心肺复苏的准备。④病人准备：术前禁食8h，术前30min肌肉注射地西泮10mg、阿托品0．5mg，建立静脉通道。了解病人的血小板数量及出凝血时间，测量体温、呼吸、脉搏、血压，发现异常情况及时处理。对于清醒病人给予心理安慰，咽喉部喷雾1%地卡因或2%利多卡因，以消除心理恐惧和降低咽喉部的敏感，有利于操作的顺利进行［4］。本组29例病人中有6例张口困难或不配合的病人，护理人员用棉签放在上下臼齿之间诱导病人张口，顺势垫上胃镜口圈，咽部以2%利多卡因麻醉，分泌物较多者先予以吸痰，保持呼吸道通畅。

1．2．2．2 术中配合 根据操作要求，协助病人采取相应体位，一般开始时采用左侧卧位，进镜后转为平卧位，为减少误吸可适当抬高头部。应注意及时关掉室内灯光，使室内光线变暗，以便医生顺利借腹壁上投映的内镜光点找到腹壁穿刺点，以穿刺点为中心，常规消毒、铺巾，注射利多卡因逐层麻醉，打开造瘘包。术中严格执行无菌操作技术，积极配合医生，进行皮肤消毒铺巾，迅速准确地配合术者进行胃镜的送入、拉出、牵拉导丝及固定皮肤垫盘等操作。用敷料覆盖创面，胶布固定造瘘管，用灌食注射器从管端注入50mL生理盐水，观察生理盐水是否从PEG管顺利注入胃腔，确定通畅后结束手术［5］。术中密切观察病人的意识、呼吸、心率和血压，并观察病人术中有无不适症状，随时了解和安慰病人。本组29例病人中有4例意识不清者及1例食管、贲门狭窄者因食管潴留液及口咽部分泌物较多，手术中及时用吸引器吸出，防止了发生食管呛咳或窒息。

1．2．2．3 术后护理 ①饮食护理。术后12h禁食、禁水，12h后经PEG管注食清淡流质，24h开始PEG管注食。②营养液选择。营养液合理搭配，防止污染并注意注食的速度和温度。术后24h内听诊有肠鸣音存在，先注入50mL温开水或葡萄糖盐水，如无异常再给营养液。行肠内营养前应先告知病人，使其心理适应；向病人介绍肠内营养的优点及对其原发病的益处；应用过程中可能发生的问题，并介绍注意事项。营养液的选择根据病人的胃肠道功能及营养需要而定。胃肠道功能较好者，可选用整蛋白类制剂，如能全力、瑞素等，该类制剂含有膳食纤维，可预防便秘、腹泻等常见并发症。本组29例病人中有1例病人发生腹泻，1例病人发生腹胀。胃肠道功能较差者可选用短肽制剂，如百普素、能全素等，经少量消化过程便可吸收。1例病人外科手术后存在消化道功能紊乱，给予能全素，营养丰富，既易于消化吸收，又没有发生胃肠道并发症。2周～3周后可适当增加自制匀浆膳，原则要求高蛋白质、高热量、高维生素，现用现配，必要时与营养师共同制订计划。肠内营养液的热量、密度在使用时应从低到高逐渐过渡，浓度与容量不宜同时增加，但可交错进行［6］。饮食温度37℃～40℃，以接近体温为宜，在营养管近端用肠内营养加温器加热营养液，减少胃肠道症状的发生，管饲取坐位或半卧位，昏迷病人抬高床头30°，注食后夹闭瘘管，防止胃食管反流，导致吸入性肺炎，同时有助于营养液的吸收。③营养液输注方式。营养液注入量根据病人消化功能而定，循序渐进。第1天管喂500mL，第2天管喂1 000mL，第3天管喂1 500mL～2 000mL，达全量［7］。可分为一次性投给、间歇滴注、连续输注和循环输注。本组中1例病人采用一次性投给方式将需要的营养液输入体内；3例采用间歇滴注，该方式是将配好的液体缓慢滴入胃肠道内，每次250mL～500mL，30min～60min滴完，它的输注速度低于一次性投给，故容易耐受，但需定时观察滴速，随时调节。临床上常用连续输注，本组25例病人采用该方式，它是通过输液泵连续12h～24h输注。循环输注是在12h～16h内连续注入营养液，第2天仍于该时间输入，多用于家庭肠内营养的病人。输注速度开始为25mL／h～50 mL／h，根据病人的耐受情况逐渐增加，最大速度为125mL／h［8］。每次输注前常规检查胃充盈程度及胃内残留量，胃内残留量100mL～150mL，应减慢输注速度，胃内残留量＞200mL应暂停输注。④创口护理。术后24h内密切观察造瘘口周围渗液情况及置管长度有无变动，每天用安尔碘消毒造瘘管周围皮肤并更换敷料1次或2次，直至造瘘口形成。观察造瘘口有无渗血、渗液，如无渗血、渗液，腹壁固位盘片和安全夹可以放松，每天将外垫松开，用棉签将管口周围擦洗干净，转动导管360°，将导管推进1cm～2cm再拖回原位，以减少局部受压；注意记住导管固定处的刻度；如果病人主诉有局部钝痛，应检查导管，及时移动导管以防止内垫包埋［9］。胃壁及固定盘片与腹壁可接触，保持轻度紧张，以免腹部皮肤及胃黏膜坏死，同时也避免胃镜与腹壁有空隙而发生腹腔感染［10］。术后前5d，造瘘口每日换药1次，沐浴后用消毒棉签拭干造瘘口周围皮肤，必要时涂上抗生素软膏，同时注意观察造瘘口周围皮肤有无红、肿、热、痛等，保持造瘘口周围皮肤干燥、清洁，防止感染，如有异常应及时报告医生处理。本组4例病人发生造瘘口周围皮肤感染，经过及时抗感染等处理，感染都得到控制。⑤造瘘管护理。术后保持造瘘管的清洁、通畅、固定牢靠。每次注食前后均用温开水30mL～50mL冲洗造瘘管；必须经PEG／J管给药，须将药物碾碎并充分溶解在水中；从PEJ管注入家庭自制匀浆饮食时，应尽量将食物磨碎，先用单层纱布将大颗粒滤除，防止发生堵管。本组1例病人家属自制的匀浆中带有米粒而导致堵管。较黏稠的营养液在输注过程中，每隔4h冲洗管道1次［11］。除定时冲洗营养管外，可选择5%碳酸氢钠溶液浸泡、冲管。因营养制剂偏酸性，碳酸氢钠弱碱性可帮助凝块溶解，以预防堵管。营养液的温度37℃～40℃，温度过高，易引起造瘘管老化、变硬而断裂，过低则会刺激肠道引起肠痉挛，出现腹痛、腹泻［12］。妥善固定导管，可用线、胶布或别针将导管相对固定在衣服上；亦可在病人衣服上缝个小洞，导管从洞口穿出，有利于保暖，注意避免牵拉、折叠、扭曲导管。

1．2．3 观察项目 观察两组病人造瘘口周围皮肤感染、胃肠道并发症、造瘘管堵塞、误吸发生情况。

1．2．4 统计学方法 采用SPSS13．0统计分析软件进行χ2检验。

2 结果（见表1）

表1 两组病人并发症发生情况比较 例（%）

3 讨论

集束干预策略是作为循证实践指导临床护理服务质量提高的概念性框架而出现的。一个集束是指一系列从循证指南中挑选的措施或过程（一般3个～5个），将其绑定在一起实施比单独执行能显著提高治疗或护理效果［13］，国外已成功应用于重症监护病房（ICU）［14］。PEG术具有操作简单、创伤小、并发症少等优点，是肠内营养一种安全有效的非手术途径［4］。但其术前术后的健康评估及护理对病人术后的生活质量及预后有着重要的意义。本研究将一组单一应用已被证实有一定临床效果的护理措施进行集束化操作，强调细节管理使并发症的发生率明显降低，验证了集束干预策略在PEG病人中应用的优越性。集束干预策略充分考虑了在围术期应用的各项护理措施的整体性，各种措施操作简单、经济、安全，值得临床推广。需要强调的是，一定要对PEG病人持续地执行集束干预策略里的每项措施，而不是间断地执行或仅选择其中某项措施来执行，这样才能真正施行集束干预，否则违背了集束干预策略的精神，所执行的措施也不会产生明显的成效。因此，实施前应加强集束化培训，使所有护士认识到集束化策略的重要性［15］，培训时护士长详细告知全体护士执行的细节及方法，同时科室制定相应的护理质控标准，护士长和责任组长加强巡视和管理，对该策略执行的依从性进行动态评价，依据检查结果及时反馈和改进。这样才能体现集束化策略在PEG病人中应用的优越性。

［1］ 叶武，夏惠治，刘鹏飞．经皮内镜胃造屡术的临床价值［J］．中华消化道内镜，2005，22（6）：421－422．

［2］ 钟永锋，范利好．经皮穿刺内镜下胃壁固定直接置管法胃造瘘术的临床应用［J］．实用医学杂志，2012，28（5）：756－758．

［3］ Miller RE，Castleman B，Lacqua FJ，et al．Percutaneous endoscopic gastrostomy［J］．Surg Endosc，1989，3（4）：186．

［4］ 钟惠珍，温素莲，谭萧滢．经皮内镜下胃造瘘术32例的护理体会［J］．吉林医学，2006，27（6）：628－629．

［5］ 巫织娥，梁艳娉，郑丰平．内镜下经皮胃造瘘术的整体护理［J］．当代护士，2010，11（专科版）：107－108．

［6］ 梁珂，舒志军，彭炜．肠内营养在重症急性胰腺炎治疗中的现状及进展［J］．蚌埠医学院学报，2006，31（3）：330．

［7］ 张素兰，向明芳，王芳．空肠造瘘双向置管并发症的预防和护理［J］．护士进修杂志，2007，22（15）：1414－1416．

［8］ 张爱萍，鲍鹤玫，褚静茹．经皮内镜下胃造瘘术的护理进展［J］．护士进修杂志，2009，23（7）：99－101．

［9］ 邹志英，彭南海，吴素梅，等．经皮内镜下胃肠造口术后患者的护理［J］．护理学杂志，2007，22（8）：42－43．

［10］ 柏基香，郑瑞强，王加凤，等．经皮胃镜下胃造瘘的观察与护理［J］．实用临床医药杂志，2007，4：53．

［11］ 倪元红．经皮内镜下胃／肠造口置管的护理进展［J］．解放军护理杂志，2008，25（3B）：31－32．

［12］ 曹伟新．外科护理学［M］．北京：人民卫生出版社，2002：101－102．

［13］ Aboela SW，Stone PW，Larson EL．Effectiveness of bundled behavioural interventions to control healthcare－associated infections：A systematic review of the literature［J］．J Hosp Infect，2007，6：101－108．

［14］ Winters B ，Dorman T．Patient－safety and quality initiatives in the intensive care unit［J］．Curr Opin Anaest Hesiol，2006，19：140－145．

［15］ 屈莉，古长维，周小荣．集束化护理干预在急诊重症监护病房机械通气病人护理中的应用［J］．全科护理，2012，10（8A）：2020－2022．