不明原因复发性流产主动免疫治疗后妊娠情况分析

车小群 伍金华 许丽华 韦冰 彭彩玲 庞德芳

复发性自然流产(recurrent spontaneous abortion，RSA)是指与同一性伴侣连续遭受2次或2次以上在妊娠20周前的胎儿(体重≤500 g)丢失者，是育龄妇女的常见病。此类患者再次妊娠发生自然流产的风险高达70% ～80%［1］。对RSA的潜在病因分析发现，约50%的病例原因是可解释的，但仍有50%的RSA患者病因不清楚，称为不明原因复发性流产(unexplained recurrent spontaneous abortion，URSA)。约 77%的URSA患者体内缺乏封闭抗体［2］(blocking antibody，BA)。对BA阴性的URSA患者使用患者丈夫或健康的第三者淋巴细胞进行主动免疫治疗多有报道，但其在再次成功妊娠中的价值，尚无定论。本文分析了患者广东医学院附属医院生殖医学中心诊断为URSA的390例BA阴性患者的临床资料，探讨主动免疫治疗对URSA患者外周血BA的影响及其在再次妊娠中的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本文390例为2011年1月至2011年12月在本院生殖中心诊断URSA的患者，所有患者BA检测均为阴性，且排除染色体异常、子宫解剖异常、感染因素、内分泌异常、血栓前状态、自身免疫性疾病等因素。患者年龄22～40岁，平均(30.8±4.8)岁。流产次数均≥2次，流产天数42～115 d，平均(66.1 ±16.4)d。

1.2 方法

1.2.1 分组 对390例诊断为BA阴性URSA患者的临床资料进行分析，根据患者意愿，将同意主动免疫治疗340患者分为免疫治疗组，于主动免疫治疗一疗程后复查患者外周血BA情况;将50例未同意免疫治疗患者作为对照组，于3个月后复查外周血BA情况。观察URSA患者主动免疫治疗后，BA阳性组、阴性组及对照组再次妊娠的情况。

1.2.2 主动免疫治疗方法，对340例自愿接受主动免疫治疗的BA阴性URSA患者的丈夫或健康第三者进行检测血清中有无肝炎病毒、艾滋病病毒、梅毒螺旋体等。无菌抽取丈夫或健康第三者静脉血18 ml，用适量肝素抗凝，将淋巴细胞制成悬液，使细胞浓度达到(20～40)×106/ml，在患者前臂外侧皮下注射，一般分为4～6个点，30 min后观察局部反应。每3周注射1次，4次为1疗程，疗程结束2周复查BA。BA转阳性后尽快怀孕;如怀孕则每2周加强1次，直至妊娠16周，如未怀孕则每2个月免疫加强1次。对复查BA依旧为阴性者行第二疗程的主动免疫治疗后再复查。

1.2.3 随访 所有患者均随访至2012年12月，通过门诊复查及电话随访，并进行性生活指导。妊娠者孕42天开始第一次B超检查，每月定期复查B超了解胎儿情况，随访至妊娠20周以上。

1.3 统计学方法 以简明统计软件10.32进行统计学处理，采用四格表资料的χ2检验和χ2分割法。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 主动免疫治疗后URSA患者BA的变化 URSA患者经主动免疫治疗一疗程后BA转阳性85.3%(290/340)，对照组于3个月后复查BA情况，转阳性为0%(0/50)。免疫治疗组与对照组比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。详见表1。

表1 主动免疫治疗后患者BA的比较(n，%)

2.2 免疫治疗组及对照组的妊娠情况 随访期间总妊娠率为93.1%(363/390)。主动免疫治疗一疗程后BA转阳性290例，随访期间妊娠285例，成功妊娠250例，妊娠成功率87.7%;流产15例，流产率5.30%。一疗程后BA未转阳性，未遵嘱即怀孕的患者33例，成功妊娠12例，妊娠成功率36.4%;流产14例，流产率42.4%。50例未同意免疫治疗者，妊娠45例，其中成功妊娠16例，妊娠成功率35.6%;流产21例，流产率46.7%。

BA阳性组妊娠成功率明显高于BA阴性组及对照组(P＜0.05)。BA阳性组流产率明显低于BA阴性组及对照组(P＜0.05)。BA阴性组与对照组患者妊娠成功率及流产率比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。详见表2。

表2 BA阳性组与阴性组妊娠情况的比较［n(%)］

3 讨论

正常妊娠作为一种成功的半同种移植，胎儿之所以不被母体免疫系统所排斥，和母胎界面生理性抑制反应增强有关。这种免疫状态又称为妊娠免疫耐受，有学者认为这种免疫耐受主要和BA相关。合体滋养层细胞的TLX可进入母体，刺激母体产生针对TLX抗原的BA，后者可与滋养细胞表面TLX抗原结合，使胎儿胎盘免受母体免疫系统攻击。此外，母体还可产生抗BA独特型抗体，在母胎免疫界面局部及体循环中与有害的免疫活性细胞(如杀伤性T细胞、自然杀伤细胞等)和有关因子如IL-22等发生作用，阻断有害的免疫应答［3］，从而有助于维持妊娠。

对习惯性流产的潜在病因进行分析发现，约50%的病例原因是可解释的，包括内分泌失调如未控制的糖尿病 、解剖或遗传缺陷、母亲和/或胎儿感染、自身免疫性疾病如母亲抗心磷脂抗体阳性。所有这些疾病均可能导致胎儿异常，母亲与胎儿不相容，直至流产。但其他50%的病例，习惯性流产的病因仍不清楚。但越来越多的证据表明，这些“不能解”的妊娠丢失是由于母亲存在针对胎儿体内来自父亲抗原的同种异体免疫反应。在一些妊娠中，母亲识别了来自父亲的抗原，并启动针对父亲抗原的免疫反应，导致流产。在习惯性流产中，这种反应在每次妊娠中都重复出现。而在正常妊娠中，受精后早期即开始植入前胚胎与母亲的对话，母亲出现保护性免疫反应。

林其德［4］等认为RSA大都和免疫异常有关。有学者认为URSA可能是由于患者对胚胎父系HLA抗原的免疫低反应性所致，即患者由于对胚胎同种异体抗原无法产生足够的BA，而使胚胎得不到免疫防护而流产［5］。对于此类型的流产主要用主动免疫治疗，它能刺激URSA患者产生足够的BA，这是随后发生的妊娠能得以成功的主要理论依据。目前，有文献报道URSA患者采用淋巴细胞免疫治疗后各种细胞因子和细胞亚群的变化［6］，相信进一步深入的研究将为淋巴细胞免疫治疗提供新的理论依据。

主动免疫治疗主要是利用丈夫或健康的第三者淋巴细胞注射给患者后，刺激患者免疫系统，诱导其体内产生抗白细胞抗原(HLA)、抗滋养淋巴细胞交叉抗原封闭抗体(TLXBA)，从而防止胚胎父系抗原被母体免疫系统识别和杀伤，使胚胎得到保护并生长发育［7］。经3～5次免疫治疗后，患者BA及其独特型抗体水平明显升高。其升高的BA主要作用于母胎界面局部，从而发挥保护胎儿胎盘单位的作用。

本文中URSA患者主动免疫治疗后BA阳性率明显增高(P＜0.05)。再次妊娠中，BA阳性组妊娠成功率明显高于BA阴性组及对照组，差异有统计学意义(P＜0.05);BA阳性组流产率明显低于BA阴性组及对照组(P＜0.05);BA阴性组与对照组患者的妊娠成功率、流产率比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。提示主动免疫治疗能提高URSA患者BA阳性率，加强妊娠免疫耐受，使胎儿胎盘免受母体免疫系统攻击，妊娠成功率提高。对URSA患者主动免疫治疗在临床上有一定的应用价值。

［1］ 林其德，邱丽华．免疫型复发性流产的发病机制及诊断和治疗．上海交通大学学报·医学版，2009，12(11):1275-1278.

［2］ 孟庆勇，林萍，王鸣，等．配偶淋巴细胞免疫治疗反复自然流产9l例分析．中国优生与遗传杂志，2005，13(12):57-58.

［3］ 郭辉，王庆荣．反复流产的免疫学研究进展．中国优生与遗传杂志，2008，16(2):127-129.

［4］ 林其德，汪希鹏．原因不明复发性流产的病因病理生理机制与治疗研究进展．中国实用妇科与产科杂志，2007，23(1):5-8。

［5］ Chaichian S，Shoaes S，Santo iA，et al.Factors influencing success Rate of leukocyte inmunization and antipaternal antibodies in spontaneous recurrent miscarriage．Am J Reprod lmmnnol，2007，57(3):169-176.

［6］ 易姣，刘雨生．原因不明复发性流产患者主动免疫治疗后调节性T细胞比例变化及意义．中国优生与遗传杂志，2010，18(4):77－79.

［7］ 陈辉，周敏，李秋颖，等．反复流产患者的主动免疫治疗及其免疫调节机制初探．中国优生与遗传杂志，2008，16(4):50.