2003～2010年我院早产儿视网膜病变筛查治疗结果临床分析

孙慧明 戴耀华

1.山东省烟台市莱阳中心医院眼科，山东烟台 265200；2.首都儿科研究所，北京 100020

早产儿视网膜病变（retinopathy of prematurity，ROP）是临床上较为多见的以视网膜血管增生性病变为主要特征的一类疾病，在早产儿中保持着较高的发病率，达15%～30%，是导致新生儿失明的重要病因[1-3]。目前ROP发病机制尚未明确，一般多认为视网膜发育未成熟是关键。ROP在不同的病程上有着不同的临床特点，及早发现、诊断治疗是挽救患儿视力的根本途径[4]。早期筛查是阻止严重并发症出现的有效方法之一，有研究表明，ROP 4、5期病变，预后往往不佳[5-6]。目前，我国对于ROP长期观察、治疗、随访的研究较少。本研究通过对烟台市莱阳中心医院（以下简称“我院”）2003～2010年 ROP患儿（共1379例 2758只眼）进行大样本的临床回顾性观察，阐述早期筛查、治疗对ROP的影响，现报道如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2003年7月～2010年7月于我院住院治疗的ROP患儿1379例，所有患儿均已确诊为ROP，共2758只眼。其中，男 910 例，女 469 例；孕龄 26～35 周，平均（30.6±3.1）周；体重 800～2000 g，平均（1424.6±487.1）g；分娩方式:经阴道分娩679例，剖宫手术分娩700例；单胎819例，双胎540例，三胎及以上20例。

1.2 方法

1.2.1 筛查标准 ①对出生体重<2000 g的早产儿和低体重儿进行眼底病变筛查，随诊直至周边视网膜血管化；②对于患有严重疾病的早产儿筛查范围可适当扩大；③首次检查应在生后4～6周或矫正胎龄32周。

1.2.2 检查方法 对于需要参与筛查的早产儿，首先给予0.5%托吡卡胺以及0.5%盐酸去氧肾上腺素对进行滴眼，以充分散瞳，一般需要每10分钟重复1次，共需要3～4次，最终使瞳孔散大至5～7 mm。随后对患儿进行眼部局部麻醉，具体用药为0.4%盐酸奥布卡因1～2滴。麻醉后等待片刻，放置好儿童专用开睑器（玛洛莎医疗器械有限公司提供），同时配合28 D透镜（温州新境界视光科技有限公司提供）和巩膜压迫器的双目间接检眼镜（北京豪斯胜达技贸有限公司提供）与二代广角数码视网膜成像系统（Ret-CamⅡ）检查视网膜并记录ROP病变，检查均在暗室内完成。

1.2.3 诊断标准 依据国际ROP分类（ICROP）以及ROP早期治疗研究（ETROP）中的诊断标准[7-8]。ROP分类标准，一期:在眼底视网膜颞侧周边有血管区与无血管区之间出现白色分界线；二期:眼底分界线隆起呈脊样改变；三期:眼底分界线的脊上发生视网膜血管扩张增殖伴随纤维组织增殖；四期:由于纤维血管增殖发生牵引性视网膜脱离，先起于周边，逐渐向后极部发展，此期根据黄斑有无脱离又分为A和B，A为无黄斑脱离，B为有黄斑脱离；五期:视网膜发生全脱离病变，后极部视网膜血管扩张迂曲。ETROP诊断标准:①病史:早产儿和低体重儿。②临床表现:病变早期在视网膜的有血管区和无血管区之间出现分界线是ROP临床特有体征。分界处增生性病变、视网膜血管走行异常，以及不同程度的牵拉性视网膜脱离和晚期改变，应考虑ROP诊断。

1.2.4 治疗及随访[9-10]对于1～2期病变患儿，进行2周1次的复查，直至ROP退化完全，并且视网膜血管长到锯齿缘。对于3期或1、2期进展至3期的患儿，在确诊3 d内进行激光光凝治疗，治疗后患儿仍进行2周1次的复查，直至ROP退化完全。如果激光光凝治疗后病情未见明显好转，或出现恶化倾向，可考虑进行第二次激光光凝或冷冻治疗。而对于进展至4、5期的患儿，可根据情况进行巩膜环扎手术或闭合式玻璃体切割手术 （4期），5期患儿均行闭合式玻璃体切割手术。

2 结果

我院自2003年起，依据ETROP指南中的相关建议，对所有诊断为ROP的患儿进行了相应随访及治疗处理。2003年7月～2010年7月共确诊ROP 1379例2758只眼，1379例ROP患儿均为双眼病变，其中，400只眼为ROP 3期，达到了激光光凝治疗标准 （图1①），为总患眼数的14.5%。对400例患儿进行激光光凝治疗后，有345眼退化，占治疗眼数的86.2%（图1②），其余55眼发生进一步临床进展，并出现视网膜结构的不良，占治疗眼数的13.8%（图1③），其中，32眼进展至4期，13眼进展至5期，给予巩膜环扎手术或闭合式玻璃体切割手术（图1④）。术后随访2年，发现32只4期患眼中，27眼视网膜复位，5眼未复位；13只5期患眼中，5只视网膜复位，8只未复位（图1⑤、⑥）。其他未达到治疗要求的2358只眼中，在随访过程中患眼病变均自行退化病变自然退化或治疗干预后退化者共2703只眼，占本组患眼总数的98.0%；视网膜结构不良共55只眼，占本组患眼总数的2.0%，其中，4期占1.2%，5期占0.5%。

图1 视网膜病变治疗前后对比情况

3 讨论

ROP是一种视网膜增殖性病变，目前多认为与早产、低体重、高浓度氧气吸入有关，未发育完全的视网膜血管病态发育，对视网膜牵拉，造成后者脱离最终导致失明[11-12]。随着整个医疗水平的不断提高，早产儿的存活率越来越高，甚至危重的超低体重早产儿存活率也有所提高。故近年来ROP的发病率呈现了一定的上升趋势，给患儿及患儿家庭造成了巨大影响，ROP也越来越受到学者的重视。目前来说，ROP的具体病因尚未明确，发病机制尚不清楚，在预防措施上也尚未达成一致[13]。

目前，国内外学者多认同ROP的多因素致病机制。视网膜不成熟程度和视网膜组织缺氧是ROP发病及严重程度的两个重要影响因素，早产儿和低体重因素是重要致病因素。国内不少学者临床研究结果显示，胎龄越短、胎儿体重越低，ROP发生率越高[14]。此外，早产儿各方面生理发育尚不完全，仍需要继续完善，故外界干扰对其影响显得尤为重要。在处理早产儿呼吸问题上，氧气吸入是一个必要的处理措施，但是其不当应用也是导致ROP的一个重要因素。对此，有学者提出，对于发生肺透明膜变的的早产儿应及早应用肺活性物质，避免ROP变发生率增高[15-16]。目前，国内外学者多认为，ROP的发生与局部组织相对缺氧有关，高浓度给氧治疗后，不规范的突然撤离氧气供给，造成眼局部相对缺氧，可导致ROP。而国内学者连朝辉等[17]研究表明，给氧浓度、给氧持续时间、相对缺氧、给氧方式均可能是ROP的致病原因。

对于ROP的治疗方法颇多，疗效尚未达成一致意见。目前多以冷凝、光凝及手术治疗等为主，药物治疗及基因治疗也是新兴的治疗方法，尚需进一步研究证实[18]。ROP与吸氧相关，这点已经是共识，所以控制用药是治疗的重要组成部分。据报道，美国1940～1948年间，ROP在早产儿中的发病率仅为3.7%，但早产儿病死率很高，在随后1年半的时间内大量用氧显著降低了早产儿病死率，同时却引起了ROP的高发生率。因此，建议对早产儿用氧应严格控制，只有当患儿发绀或有生命危险时才用。对于高危早产儿进行定期的随访观察也是一项重要内容，我国学者根据国内ROP发病特点对其筛查标准不断进行修正。ROP的药物预防及治疗是多年来不断研究探索的内容之一，其目的主要是应用有效的血管抑制剂抑制视网膜血管的增生。维生素E是一种抗氧化剂，对视网膜氧化损伤的保护作用已经得到了国内外眼科医师的认可，但是因其有诱发严重并发症的可能，应用受到一定程度的限制[19]。在ROP病变进行期可根据病变不同情况给予手术治疗，手术治疗方式主要有激光、冷凝、巩膜扣带、玻璃体切割手术等，且早期的临床分期治疗效果优于晚期临床分期患者。

临床各项研究结果已经证实，ROP早期诊断、治疗对预后有较好影响。ETROP组织曾在2003年发布一项多中心的研究结果，认为对ROP进行早期治疗，与常规治疗比较，能够得到更好的视力预后[20-21]。同时，ETROP组织也发布了新一期的ROP治疗和预防指南。我院自2003年年起，依据ETROP指南中的相关建议，对所有诊断为ROP的患儿进行了相应的随访及治疗处理。7年来，共确诊ROP 1379例2758只眼，对总病变率进行统计，发现ROP总退化率达98.0%，经过早期筛查处理后，视网膜结构不良率仅占2.0%，其中，1.2%为4期病变，0.5%为5期病变。

本研究结果显示，尽管进行了早期有效的筛查以及及时治疗，绝大多少ROP患眼病变均能够完全消退。但是，研究中还是有45例患眼进一步发展，达到4、5期病变，并进行了手术治疗。说明就目前的医疗水平而言，并不可能完全预防ROP病变的进一步进展。本研究发现，4期病变经手术治疗后，视网膜基本得到了复位；13只5期患眼中，仅有5眼视网膜得到复位，8眼手术效果不佳。说明随着ROP的进展，其治疗明显困难。因此，早期诊断、治疗是临床ROP预防的重点。

病变退化是ROP较为常见的结果，本研究中，2358只未达到治疗标准的患眼病变均自行消退，而400只治疗患眼亦有86.2%达到病变退化，总退化率为98.0%。说明ROP病变退化和疾病的程度有关，在1、2期病变时，病变往往都能自行消退[22]。但需要注意的是，ROP属于终身性疾病，虽然病变能够自行消退或治疗后消退，但临床上还应定期进行眼科检查，以预防成年后相关并发症的出现。

综上所述，临床上有效预防ROP致盲的根本环节在于早期的筛查与治疗，力争在视网膜结构不良前进行处理。而早期治疗，能够有效提高ROP的病变消退率，减少视力下降等并发症。

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