综合医院精神障碍患者入院方式现状调查☆

勾蕾 王小平

《精神卫生法》核心内容之一是鼓励精神障碍者自愿就医，严格规范非自愿入院的标准和程序。国外研究发现立法前后精神障碍者非自愿入院率变化显著，如Ishizuka等[1]报道日本精神障碍者的非自愿入院比例从1990年前（精神卫生法实施前）高达70%，急剧下降至2001年的23.3%，究其原因主要是去机构化导致精神科床位减少和社区精神卫生服务水平提高。近期加拿大和我国学者进一步发现立法对住院率的影响程度会随时间推移逐渐消退[2]。我国《精神卫生法》实施前精神障碍者主要以非自愿方式入院诊治[3]，本研究拟通过调查某综合医院精神科精神障碍患者的入院现状及其对住院的主观意愿，了解《精神卫生法》实施前该院精神科病房住院患者对非自愿住院标准的适用现状，从而为精神卫生立法的相关配套政策提供参考依据，为精神卫生法实施后的效果评估提供基线数据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2012年7月26日至9月10日期间中南大学湘雅二医院精神科住院治疗的所有患者。排除24h内出院而资料收集不全者。研究期共入组259例患者（男117例，女142例），其中住封闭病房160例（61.78%），住开放病房99例（38.22%）。年龄7～73岁，平均（33.11±14.69）岁。

1.2 研究方法 采用《精神障碍患者入院方式及其相关因素研究问卷》，在入院48h内对患者及其家属进行问卷调查。全部问卷调查由同一位调查者（精神科医师）完成。

1.2.1 基本资料调查 包括患者性别、年龄、婚姻、文化程度、家庭人均月收入、患者对本次住院的主观意愿等，由调查者询问家属及患者后填写；诊断信息由调查者查阅病历记录后填写。

1.2.2 修改版外显攻击行为量表（modified overt ag⁃gression scale，MOAS）将攻击行为划分为言语攻击、对财产的攻击、自身攻击和体力攻击他人4类，每类1题，由调查者根据家属描述的患者近1个月最严重的攻击行为进行评分（0～4分），评分越高表示攻击行为严重程度越高。“危险性”划分标准见后文。

1.2.3 社会功能缺陷筛选量表（social disability screening schedule，SDSS）用于评定患者社会功能的缺陷程度。该量表共10个条目，由调查者根据家属描述的患者本次发病以来的行为表现进行评定，总分越高表示社会功能缺陷程度越重。总分≥2分，即有社会功能缺陷[4]。

1.2.4 自知力与治疗态度问卷（insight and treat⁃ment attitudes questionnaires，ITAQ）由调查者根据精神检查情况评定患者的自知力水平，总分越高表明患者自知力越充分。该量表共11题，每题三等级（0～2分）评分[5]。

1.3 重要概念定义与界定

1.3.1 严重精神障碍界定方法 依据《精神卫生法》第八十三条中严重精神障碍的定义，将诊断为精神分裂症等重性精神障碍者，同时社会功能受损（SDSS总分≥2）且自知力部分受损或完全丧失（ITAQ总分＜16）者划分为严重精神障碍者；而社会功能未受损（SDSS总分＜2）或自知力相对完全（ITAQ总分≥16）者，以及人格障碍、青少年情绪障碍和神经症等患者则划分为非严重精神障碍者。

1.3.2 “危险性”界定方法 依据MOAS量表各条目得分划分危害行为类型：条目3得分≥1分，即有伤害自身行为；条目4得分≥1分，即有危害他人行为；条目1得分≥3分或条目2得分≥1分，即有伤害自身或危害他人危险；如患者MOAS超过1个条目以上得分≥1，则界定为高等级组，例如患者条目1～3同时得分则界定为有伤害自身行为，以此类推。

1.3.3 非自愿入院的条件 依据《精神卫生法》第三十条，严重精神障碍者有伤害自身/危害他人的行为，或有伤害自身/危害他人的危险的患者符合非自愿住院标准；非严重精神障碍患者和无任何危害行为/危险的严重精神障碍者均不符合非自愿住院标准。

1.4 统计学方法 使用SPSS16.0，对研究期间精神科住院患者的住院方式、住院态度以及是否满足非自愿住院标准等计数资料的率和构成比进行描述。

2 结果

符合严重精神障碍定义的患者共176例（67.95%），符合非自愿住院标准的患者117例（45.17%）。已发生危害他人行为的严重精神障碍者共69例（开放病房8例，封闭病房61例），占同期精神科住院患者总数（259例）的26.64%。开放或封闭病房的患者中危险行为发生情况，以及符合严重精神障碍定义和“危险性”标准的情况详见表1。

研究期间患者住入封闭病房160例，住入开放病房99例，封闭病房住院率达61.78%（160/259）。住入封闭病房但不符合非自愿住院标准的患者构成比占38.75%（62/160），其中48例患者是自愿或并不反对住院的（占封闭病房住院患者的30.00%）；住入封闭病房符合非自愿住院标准的患者中有35例也是自愿或并不反对住院的（占封闭病房住院患者的21.88%）。住入开放病房但符合非自愿住院标准的患者占19.19%（19/99），但这其中18例患者是自愿或不反对住院的，只有1例患者住院当天表示被骗/被强行送入院后转入封闭病房住院治疗。满足不同条件的患者对住院所持态度详见表2。

表1 患者的危险性情况频数及构成比

表2 患者对本次住院所持主观意愿的频数及构成比

3 讨论

精神障碍者的入院方式主要分为自愿入院和非自愿入院两种方式。目前自愿就医原则已被广泛接受，只是不同国家和地区的法律中规定实施条件不同。我国《精神卫生法》对自愿与否的判断主要依据患者本人的主观意愿。非自愿入院，即违背患者意志，不同程度地限制患者自由，使患者在特定的医疗机构接受一段时间的观察、诊断或治疗，这主要包括疑似患者紧急情况下的入院观察和严重精神障碍患者发生危害行为或有危险的非自愿住院。

本次调查显示我院精神科封闭病房住院率达61.78%，而住入封闭病房治疗的患者中有30.00%是既不符合非自愿住院标准又表示自愿或不反对住院的，还有21.88%的患者虽然符合非自愿住院的标准，但表示自愿或并不反对住院。由此可见，封闭病房半数以上的患者不反对住院，住封闭病房治疗只是因为没有选择住开放病房治疗的机会。然而欧美等精神卫生法制健全国家的统计数字均远低于我国[6]，如克罗地亚非自愿入院率仅为2%[7]。可见我国精神障碍者在住院决策权问题上与发达国家相距甚远。精神障碍者这一弱势群体长期以来被排斥在住院决策过程之外，知情同意书也是由家属代签，加之目前我国精神科病房管理以封闭形式为主，很大程度上剥夺了患者的选择机会，现有的医疗体制也制约了患者回归社区治疗，如有些地方只有住院才可以报销治疗费用，还有一些地区医院服务尚未延伸到社区等。

《精神卫生法》对满足非自愿住院标准的患者因其危害行为指向不同而处置不同。本研究结果显示符合非自愿住院标准的患者117例（45.17%），已发生危害他人行为的无需监护人同意即可办理非自愿住院的患者69例（26.64%）。开放病房患者中少数（19例，19.19%）符合非自愿住院标准，但是其中除1例患者（后转入封闭病房治疗）主观意愿拒绝住院治疗外，其他患者均同意住院治疗或并不反对住院治疗。而住封闭病房的患者中超过1/3（62例，38.75%）并不符合非自愿住院的标准，这其中48例（77.42%）患者主观意愿是同意或并不反对住院治疗，在精神卫生法实施后可以考虑住入开放病房接受治疗，然而其余14例（22.58%）患者表示自己是被骗或被强行入院的，这可能与精神卫生法相违背，值得警惕。据此推测我国在精神卫生法实施后，非自愿住院的精神障碍者比例将会减少。由于短期内需要治疗的精神障碍患者数量不会明显改变，自愿入院患者的增多势必需要医疗机构增设开放管理病房，同时把医疗服务延伸到社区。

本研究结果显示33.52%的严重精神障碍者不符合“危险性”标准，那么一旦精神卫生法实施，这部分患者将会面临尴尬境地。另一方面，32.05%的精神科住院患者不符合《精神卫生法》第八十三条严重精神障碍的定义，但是其中33.73%是有危害他人或自身的行为或危险的，例如精神活性物质所致精神障碍、分离转换障碍、个别神经症（疑病症、躯体形式障碍、失眠症）和人格障碍等疾病急性发病期由于有意识朦胧、木僵、幻觉、妄想、精神运动性兴奋等精神病性症状，或者自知力和知情同意能力水平差，使得自愿就医难以实现。

目前国外已有很多研究也已发现，对“危险性标准”规定过分严格，一方面误导公众恐惧和歧视精神障碍者，而且导致对他人无危害但确需治疗的患者无法住进医院以至酿成恶果；另一方面使得精神病早期治疗面临困难[8]，导致精神障碍未治疗期延长而预后更差，且自杀和严重暴力，甚至杀人风险增高。新近发展起来的社区非自愿治疗不失为一个折中的处理方法，由于相关研究混杂因素过多导致实施效果评价褒贬不一，但仍不失为我国可以借鉴尝试的方法之一。此外，本研究系单中心横断面研究，对全国综合医院精神科现状的代表性有限，尚待扩大范围的全国多中心研究完善。

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