护理干预对冠心病介入诊疗并发症的效果研究

王晓晖，刘 琳（天津市第四中心医院ICU2病区，天津 300000）

冠心病是供应心肌的冠状动脉由于粥样硬化使血管腔狭窄或完全闭塞而导致心肌缺血、缺氧引起的心脏疾病。冠心病介入性诊断和治疗主要包括冠状动脉造影术、经皮腔内冠状动脉成形术（PTCA）及冠状动脉内支架术。它具诊断准确、疗效显著、创伤小的特点，但它毕竟是有创手术，由于种种原因会导致不同程度的不良反应。其主要并发症包括：出血、血肿、心律失常，冠脉急性闭塞，迷走神经反射，尿潴留等。患者情绪稳定，正确，积极的配合可有效的降低并发症的发生率。系统、详细、具体的个体化健康教育可有效的缓解患者紧张、焦虑、恐惧的心理状态，术前适应性训练使患者能正确配合医疗护理工作，降低并发症的发生率，减轻患者痛苦，缩短住院时间，是重要且有效的护理措施。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选择2005年7月～2006年4月在我科行冠状动脉造影及冠状动脉支架并通过讲解能理解宣教内容的患者241例，男132例，女109例，年龄36～78岁。其中急性心肌梗死110例，陈旧性心肌梗死45例，心绞痛67例，胸痛原因待查19例。分为试验组105例与对照组136例。

1.2 方法：对照组接受常规的治疗与护理，试验组同时接受有效的护理干预，包括个体化的护理教育和术前适应性训练。①个体化护理教育：评估患者的身体状况、心理状态、文化程度、家庭情况、病变部位等，制定护理方案。首先给予理论讲解，主动、认真的向患者将接受术的目的、方法、意义、手术的必要性；简要介绍冠状动脉的结构、走行，并通过自制图片或影像资料协助患者理解，根据患者的文化程度的不同提供个体化的讲解。向患者及家属介绍其手术大夫及配合护士，取得患者及家属的信任：同时根据不同患者的要求，向患者及家属介绍手术室的环境，介绍手术的简单过程，说明其无刀口、创伤小的优点；也可让患者同已完成手术的其他患者了解手术的情况，以缓解其紧张、恐惧的心理。对家庭经济条件不好的患者，应避免提及手术费用的问题。同时也要做好家属的宣教工作，说明家属配合的必要性。②术前适应性训练：是目前临床工作者较为关注的课题，基本认同术前适应性训练是减少术后并发症的有效措施，亢君为减少术后并发症，术前3天开始进行适应性训练，包括饮食训练、卧床变换体位训练、卧床排尿训练、深吸气、屏气、咳嗽动作训练[1]。指导患者术日晨进食200～300 ml无渣流质饮食，如豆浆、藕粉等，不限饮水，按时服用常规口服药。卧床变换体位训练：健侧下肢屈膝，以足掌及两肘部、背部为着力点，用力按床，抬起臀部和术侧肢体做水平移动；以上述方法抬起臀部和术侧肢体后先向一侧平移，然后变为侧卧。双手抓住床头，健侧足掌登床向上移动，要明确健侧足掌为主要着力点。卧床排尿训练的要领是：当患者有尿意时，让其仰卧于病床上，床周用屏风遮挡，嘱患者屈膝抬起非穿刺侧肢体，将卧式小便器的接口从弯曲的大腿下接于尿道口（女性患者则将一次性便盆放于臀部）让患者排尿，排尿困难者，嘱患者深吸气，然后用腹压。卧位做深吸气—屏气—咳嗽动作练习要领是用胸腔用力咳嗽，而非用咽部。深吸气—屏气目的是为造影时降低膈肌，用力咳嗽是为加快造影剂从冠脉排泄。

1.3 统计学处理：使用SPSS 13.0对各项资料进行统计、分析，各项参数以均数±标准差（±s）表示，采用t和χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

表1 两组相关并发症情况比较[例（%）]

2 结果

两组相关并发症情况比较见表1。

3 讨论

3.1 个体化的健康教育可有效的降低患者的焦虑程度：患者被告知须行心脏介入诊断和治疗时经常出现紧张、焦虑甚至恐惧的心理。调查表明，冠状动脉造影术患者确有焦虑存在，且较为严重[2]。焦虑是一种情绪反应，可表现为交感神经系统机能亢进，使心跳加快、血压升高、脉搏增快、皮肤发冷等。而高度紧张、焦虑的情绪容易造成插管困难、诱发心律失常甚至是致命性的，焦虑对冠心病患者的主要不良影响是引起心肌缺血，常常是无症状性心肌缺血[3]。此外经济原因也可造成患者情绪不稳定。情绪变化导致的生理反应，提高了手术的难度，增加了出血的危险，使术后并发症的发生几率提高。对照组有4例患者因过度紧张在拔管时引起迷走反射，表现为恶心、呕吐、心率减慢、血压下降、出冷汗等。而试验组无一例出现这种情况。因此，应尽可能的了解患者的工作情况、社会背景以及家庭与个人情况，并找出其共性和特性，将其结合起来对心理问题进行分析研究，并找出每个患者的主要心理问题和发生原因、诱因，有针对性的实施个性心理护理。针对每位患者的性格特征所采取的不同对策，主要包括以下几个方面：①满足患者需求，增强抗病信心。通过与患者交谈了解其需求，详细告知患者术前、术后应注意及配合的事项。②个体化心理疏导。③分散患者注意力，使之淡化患者角色。④协调各种关系，寻求社会支持。努力促进与患者有关的如亲友、所属单位及社会其他人员参与到患者的心理护理中来，教会他们采用心理疏导的方法来减轻患者焦虑、抑郁情绪[4]。对于知识水平不同的患者，要用与之相适应的语言来解释，解释教育工作一定要切实有效。

3.2 个体化的健康教育可使患者有针对性的应对术后的不适症状：手术是一种强烈的应激源，大多数患者对手术的实施，术后的注意事项了解甚少。对诊疗知识缺乏认识，害怕手术疼痛，担心预后，担心术后卧床大小便不习惯等。治疗前对患者采取实例讲解，观看录像.同时介绍导管手术室环境、手术的步骤、术前准备的内容及重要性、术前练习床上排尿、咳嗽的目的、术前术后的饮食要求、术后的注意事项及重要性，如多饮水有利于造影剂的排泄及术后平卧，穿刺处加压包扎、沙袋压迫的时间、目的，介绍术前、术后的用药要求；指导患者练习床上排尿方法及如何练习在拔管后穿刺肢体完全制动时有效的咳嗽和使用放松技术。根据患者的理解程度重点讲解指导有关内容，鼓励患者提问，直到患者理解术前训练满意为止。从而帮助患者正确对待手术，使他们在完全自愿.有思想准备的心理状态下接受治疗。

3.3 术前适应性训练是减少术后尿潴留的有效措施：因为冠心病介入术采用的是局部麻醉，不会影响排尿反射中枢，术后尿储留主要是由于不习惯床上排尿，平卧位排尿或精神紧张造成。一旦尿潴留发生，患者需要导尿，不仅增加了患者的痛苦和感染的机会，还增加了住院的费用。而且心导管术后拔鞘管发生的血管迷走反射发作诱因可能与精神紧张恐惧、疼痛、体液不足、尿潴留等多种因素有关[5]。

①术中使用大量造影剂，而造影剂为高渗液，有高渗性利尿作用，可使尿量迅速增加[6-7]。术后要求患者大量饮水，以促进造影剂的排出；而介入手术后需要术侧肢体制动12～24 h，部分患者不习惯床上排大小便，或惧怕疼痛不主动排尿，或老年男性前列腺肥大而排尿不畅，致使膀胱过度充盈，括约肌收缩无力而引起尿潴留。由于膀胱压力突然的改变，引起压力感受器的兴奋，继而引起迷走神经兴奋，导致迷走反射。②手术时间过长输液过多也可使膀胱过度充盈。③患者禁食解除后加上手术成功的喜悦，食欲增加，容易进食饮水过多过快，导致胃肠道突然剧烈扩张，压力感受器兴奋，反射性引起迷走神经兴奋。膀胱、胃肠均为空腔脏器，空腔脏器的压力感受器传人神经行走于迷走神经。空腔脏器压力突然改变可反射性引起迷走神经反射。对照组有2例患者术后尿潴留，未及时导尿造成迷走神经张力增加。术前适应性的排尿训练有效的预防了术后尿潴留的发生，从而对部分并发症有积极的预防作用。

3.4 适应性训练对预防术后出血有积极的作用：血管并发症主要为动脉穿刺处压迫止血不当所致，另外与术后肢体不适当活动有关。术后由于尿潴留、长时间卧床的不适等因素可导致患者的肢体不适当活动，从而导致出血的可能性。适应性的卧床变换体位训练、卧床排尿训练可使患者做上述活动时确保要压住伤口，术后患者感体位不适即可行水平移动，撤掉沙袋后可行侧卧，变换体位时也应压住伤口。急性心梗急性期、高龄及无力变换体位者，由护士协助完成。

3.5 适应性的饮食训练的重要意义：饥饿使交感神经兴奋，易产生焦虑、烦躁、紧张的情绪。进食可诱发和加重消化道出血，也可引起低血糖。冠状动脉介入诊疗采用的是局部麻醉，为减轻冠状动脉介入诊疗术中的消化道症状，嘱患者禁食6 h，但禁食时间不宜过长，以免造成血容量不足或低血压反应，尤其是老年人，要尽量缩短术前禁食时间，一般小于4 h，以减少并发症。因为术前紧张食欲下降，术前术后禁食禁水时间过长，或者担心增加心脏负荷，术前术后补液不足，术中出汗过多或失血过多均可引起血容量不足。低血容量引起下丘脑视上核和室旁核神经元分泌血管紧张素，导致血管平滑肌收缩，使血管对牵拉刺激敏感易引起迷走反射。手术是一种应激，患者常无法维持正常饮食。术前适应性的饮食训练可使患者更好的适应手术状态。而且，术后患者需要长时间卧床，饮食也需要低盐、低脂、清淡、易消化、能量高等要求，进食不可过饱，术后1～2 d少食多餐，以免增加心脏负担[8]。因卧床消化功能减退及不习惯床上排便等造成排便困便，可反射性影响心率和动脉血流量而引起意外，因此，对于排便困难者，除术后应用缓泻剂，鼓励患者多吃水果、蔬菜、蜂蜜等外，排便时护士应在床旁观察心电图和血压的变化。

[1] 亢 君,罗北捷,姚 凤,等.冠状动脉造影术前适应性训练对并发症的预防作用[J].护士进修杂志,2002,17(6)：420.

[2] 李文涛,何晓明.冠状动脉造影术后血压的观察及护理[J].实用护理杂志,2001,17(2)：48.

[3] Dean fi eld J,Kensett M,Wilson R,et al.Silent myocardial ischaemia due to mental stress[J].Lancet,1984,25(11)：1001.

[4] 黄娥娥.心理干预对冠心病介入治疗患者焦虑抑郁的影响[J].吉林医学,2009,30(12)：1098.

[5] 王晓秋,林加锋.冠脉介入诊疗致血管迷走反射的原因分析与护理[J].心脑血管病防治,2005,8(4)：61.

[6] 杨秀兰,常文红.预防PTCA术后迷走反射发生措施的研究[J].实用护理杂志,2001,17(6)：5.

[7] 崔冬霞,苏常红.心脏介入治疗术后迷走反射原因预防探讨[J].山西临床医药杂志,2002,11(5)：379.

[8] 于桂香.介入诊疗后血管径路并发症的危险因素及护理进展[J].中国实用护理杂志,2004,20(11)：51.