微创引流在特急性外伤性颅内血肿的应用

刘 俐 叶卫东 谢徐萍

1.四川大学华西医院麻醉科疼痛病房，四川成都 610041；2.广东省佛山市南海区第六人民医院，广东佛山 528248

外伤性颅内血肿，尤其是合并有脑疝者，传统的治疗方法是开颅血肿清除手术治疗。但特急性外伤性颅内血肿，手术前的常规检查和准备，麻醉前准备等，一般需要2 h 左右，血肿压迫和脑疝时间过久，可引起继发性脑损害，增加了伤残率和死亡率。本研究应用YL-1型一次性颅内血肿粉碎穿刺针引流治疗特急性外伤性颅内血肿，效果满意，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择广东省佛山市南海第六人民医院2003年2月～2012年1月收治的特急性外伤性颅内血肿患者152例，其中男121例，女31例，年龄12～58岁，平均36岁；受伤原因：交通意外107例，坠落伤39例，打击伤6例；就诊时间1～3 h，平均 2 h。临床表现：意识状态 GCS 评分 8～10分者84例，3～7分者68例，伴有患侧瞳孔散大，对光反射迟钝或消失，对侧肢体偏瘫。血肿类型：硬膜下、脑内血肿132例，硬膜外血肿20例。血肿量：CT 诊断（多田公式计算）：脑挫裂伤并硬膜下和（或）脑内血肿50～80 mL，硬膜外血肿40～90 mL，均为幕上血肿。合并伤：多发性肋骨骨折、肺挫伤、血气胸28例，骨盆骨折15例，四肢骨骨折32例。病例选择标准：①闭合性颅脑损伤并颅内血肿；②受伤后在3 h 内首次CT 检查，颅内血肿量30 mL 以上，中线结构不同程度移位；③有或无脑疝的临床表现，入院时生命体征尚稳定；④家属同意接受微创引流和（或）开颅手术。

1.2 方法

本组病例全部收住重症监护室（ICU），在进行止血、脑保护、脱水等常规治疗和术前准备的同时，在CT 确诊后30 min 内施行微创穿剌碎吸引流术。具体操作方法：先在CT 机或CT 片上采用三维立体定位法[1]，标出穿剌靶点的体表投影位置，穿剌靶点选择在血肿最大层面，穿剌点应避开头皮颞浅动脉主干、翼点、侧裂血管、皮层重要功能区、上矢状窦、横窦、乙状窦等，根据头皮到血肿中心部位的深度，选用相应长度的穿剌针，在ICU 床边或手术室，局部麻醉或/加基础麻醉下进行手术。穿剌针接手枪式电钻，在头皮穿剌点垂直于血肿中心钻颅，当钻穿透颅骨后停钻，拔出钻芯，插入配套的塑料针芯，缓慢将穿剌针旋入到血肿浅层，拔出塑料针芯，拧上帽盖，接上引流管，此时如颅内压较高，液态部分血肿会自动流出。然后用10 mL 注射器，抽出血肿液态部分，再将穿剌针推入血肿中心部位，换上血肿粉碎器，用血肿液化剂[1]（含有尿激酶5万U+肝素12 500 U+透明质酸酶1 500 U）每次2～3 mL 作等量冲洗引流，如首次单针能引流出血量的50%以上，散大的一侧瞳孔明显缩小，表示达到明显的减压效果，引流管无新鲜的活动性出血，则在血肿腔内注入血肿液化剂3～5 mL，夹闭引流管4 h后开放引流管，并用血肿液化剂作等量冲洗引流。如果单针引流效果欠佳，可在原穿剌针周围2 cm处，血肿较多的层面，用同样方法加穿剌1 针，反复冲洗引流，使两针之间形成引流通道，进行对冲引流，达到更有效减压目的。本组采用单针引流113例，双针引流33例，3 针引流6例。但微创穿刺清除颅内血肿，并非微创针越多越好，需要根据血肿的大小、形状、部位确定手术方案[2]。如经上述引流虽能引流出部分血肿，但所引流的血肿量未能达到50%，临床症状虽能暂时缓解，但复查CT 显示以脑挫裂伤、脑肿胀为主或是硬膜下、脑内多发性散发性血肿，中线移位仍较明显，或经引流减压后，不断有新鲜活动性出血的硬膜外血肿，即行开颅血肿清除和减压术，本组共66例，其中以脑挫裂伤为主的硬膜下、脑内血肿38例，硬膜外血肿28例。

1.3 观察指标

意识状态：以格拉斯哥（GCS）昏迷评分法为标准，包括睁眼、语言和肢体活动；神经系统体征：包括瞳孔变化及其他眼征，肌力和肌张力改变及其他锥体束征；生命体征：包括体温、呼吸、脉搏和血压的变化；影像资料：头颅CT 扫描颅内血量的变化。

1.4 疗效评价标准

按日常生活活动能力（activity of daylily living，ADL）分级标准[3]：ADLⅠ：完全恢复日常生活；ADLⅡ：部分恢复日常生活或可独立进行家庭生活；ADLⅢ：家庭生活需人帮助，扶拐可行走；ADLⅣ：卧床不起，但保持意识；ADLⅤ：植物生存状态。ADLⅠ、Ⅱ级为治愈，ADLⅢ、Ⅳ级为好转。

2 结果

2.1 患者疗效评价

本组治愈、好转141例，占92.7%，死亡11例，占7.3%。单纯微创引流治愈、好转86例，占56.6%；引流加开颅血肿清除和减压术66例，占43.4%。

2.2 脑挫裂伤并硬膜下、脑内血肿患者疗效

其中脑挫裂伤并硬膜下、脑内血肿132例，血肿量50～80 mL，采用单针微创引流103例，双针引流23例，三针引流6例；治愈、好转114例，占86%，首次引流出血肿量60%以上，减压效果明显；临床表现为散大侧瞳孔明显缩小，对光反射恢复；复查CT 显示血肿明显减少，中线移位＜0.5 cm，无其他部位继发性出血。术后每4 h 冲洗引流1次，每天复查CT，引流后3～5 d，如CT 显示血肿量＜10 mL可拔除引流针，剩下的血肿1周内可自行吸收消散。随访6～12个月，ADL分级Ⅰ～Ⅱ级101例，Ⅲ～Ⅳ级13例。另18例是以广泛脑挫裂伤并原发性脑干损伤，血肿量在50～70 mL。微创引流虽然引流出部分血肿，但未能达到血肿总量的50%减压效果不明显，复查CT 显示以脑挫裂伤、脑肿胀为主，颅内血肿量增加的有13例，血肿减少仅5例，脑受压无明显改善或加重，中线移位无好转，立即行标准大骨瓣开颅血肿清除和减压手术。预后：好转7例，其中ADLⅠ～Ⅱ级2例，Ⅲ～Ⅳ级5例；死亡11例，均在术后1周内死亡。

2.3 硬膜外血肿患者疗效评价

硬膜外血肿20例，血肿量40～90 mL，单针引流10例，双针引流10例。结果：治愈、好转12例，占60%。ADL分级Ⅰ～Ⅱ级共10例，Ⅲ～Ⅳ级共2例，首次术中引流出血肿量约50%，术后每4 h 冲洗引流1次，引流术后5～7d，CT 显示血肿量少于5 mL 拔除引流针。另外8例需加开颅血肿清除手术治疗，其中3例微创引流效果欠佳；3例引流部分血肿和使用血肿液化剂冲洗后，有活动性出血；2例首次引流出血肿达50%，但3 h后复查CT 血肿量增加，考虑仍有活动性出血，即行开颅血肿清除和减压术。术中发现3例引流后有活动性出血者，出血的原因是颞部粉碎性骨折，引起硬脑膜中动脉撕裂以及骨折处出血所致。随访6～12个月，ADLⅠ～Ⅱ级6例，ADLⅢ～Ⅳ级2例。

3 讨论

外伤性特急性颅内血肿是指受伤后3 h 内发生的血肿并出现脑受压征[4]。近年来随着院前急救的不断发展，CT的广泛普及，在受伤后3 h 内就诊并行CT 检查的病例不断增加，诊断为特急性外伤性颅内血肿的病例也随之增加。特急性外伤性颅内血肿发生快，颅内出血量较多，引起急性脑受压，造成继发性脑损害较严重，如处理不及时，致残率和死亡率都较高。传统的治疗方法是骨瓣或骨窗开颅血肿清除和减压术，但手术前的常规检查和准备，其他部位合并伤的会诊和处理，麻醉前准备等等，从入院到手术时间一般需要2 h 左右。在这段时间内颅内出血可能不断增多，再加上脑挫裂伤的水肿和渗出，颅内压持续增高，如不能得到及时减压，则会造成不可逆的继发性损害。虽然在完成所有术前准备并实施了开颅血肿清除和减压手术，但术后恢复过程长，并发症发生率高，后遗症严重，生存率和生活质量明显下降。

利用YL-1型一次性颅内血肿粉碎穿剌针进行早期引流治疗，尽管首次仅引流出部分颅内血肿，但降低颅内压的效果比任何脱水剂都要快且效果确切，本组152例在CT 确诊后30 min 内施行微创引流，其中86例单纯微创引流就获得满意疗效，减少了开颅手术56.6%。另66例虽然经微创引流未能完全治愈，需加开颅血肿清除和减压，但开颅术前的微创引流得到有效的减压，减轻继发性脑损害，为开颅手术赢得宝贵时间，术后恢复较快，明显降低伤残率和死亡率。

YL-1型一次性颅内血肿粉碎穿刺针的发明，主要应用于自发性或高血压性脑出血所致的脑内血肿，近年来亦有报道采用YL-1型一次性颅内血肿粉碎穿剌针治疗外伤性颅内血肿[5-7]，指出：幕上血肿≤80 mL，幕下血肿≤20 mL，GCS≥8分为微创清除术适应证；幕上血肿＞80 mL，幕下血肿＞20 mL，GCS＜8分则应急诊开颅血肿清除。本组特急性外伤性颅内血肿152例，均为幕上血肿，总量在40～90 mL，GCS 评分3～10分，与上述适应证基本相符。虽有部分病例GCS 评分低于8分，血肿量超过80 mL，但进行早期微创引流治疗，获得较好疗效，对于降低颅内压，减轻脑组织的继发性损害，确实是可行和有效的方法。

利用YL-1型一次性颅内血肿粉碎穿刺针治疗特急性外伤性颅内血肿的理论依据是：在血肿形成的早期（＜6 h）或超早期（＜3 h），血肿多为液态或半固态，在此时期颅内出血可能并未停止，实施微创引流，可较顺利地引流出大部分血肿，达到快速减压的效果。如术中发现引流大部分血肿后，有新鲜出血，则不宜使用血肿液化剂，改用肾上腺素1 mg+生理盐水5 mL 冲洗，或在创腔内注入立止血1 U，夹管2 min 然后再开放引流。本组1例硬膜外血肿，CT 报告血肿量52 mL（图1），但术中引流出血肿量为120 mL，表明有活动性出血，立即采用肾上腺素盐水注入，反复冲洗引流至冲洗液清亮，观察30 min后，无活动性出血。术后复查CT 示血肿清除干净（图2），3 d后再次复查CT 无继发性出血，拔针，治愈。

经10年临床应用，笔者体会，采用YL-1型一次性颅内血肿粉碎穿刺针微创引流治疗特急性外伤性颅内血肿，具有如下优点：①微创引流，操作简便迅速，最快可在CT确诊定位后30 min 内完成手术，抽出液态部分血肿迅速减压；②硬性针管，易固定，不易堵塞，有效引流，利用水压粉碎和血肿液化剂冲洗引流，首次即可清除大部分血肿，如单针引流效果欠佳，可施行多针引流；③避免开颅手术二次创伤，减少继发性脑损害，有利于神经功能康复；④YL-1型一次性颅内血肿穿刺针为针钻一体式，可直接深入病灶，有效避免钻孔开放颅骨及硬脑膜时造成空气进入颅内，故有效避免术后颅内积气的发生，从而避免为此反复从引流管注水排气，减少手术及操作的频率和时间，降低感染风险[8]；⑤费用少，风险低，微创引流术的费用仅为开放手术的1/3，伤者和家属容易接受；⑥作为开颅术前的紧急减压措施，微创引流术安全、有效，值得推广应用。

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