2009～2011年心脏瓣膜手术分析

王 嬿 胡大清 (武汉亚洲心脏病医院心外科，湖北 武汉 430022)

武汉亚洲心脏病医院是以治疗心脏病为特色的专科医院，主要行心脏介入和心脏外科手术治疗。近两年心脏外科手术达每年4 000例以上。为了解心脏瓣膜病患者手术现状，作者对2009～2011年心脏瓣膜病手术人群、手术类型、住院时间、住院费用等进行了统计比较，旨在指导医院管理，防止医疗费用过度增长。

1 资料与方法

1.1 临床资料 根据该院2009年1月至2011年12月3年住院病案管理系统的疾病分类报表，共统计心脏瓣膜手术患者3 290例。其中男1 392例，女1 898例。所有病例以瓣膜手术和手术后诊断为主，按ICD-10国际疾病分类编码进行分类，分析心脏瓣膜手术类型、手术人群、住院时间、住院费用等情况。

1.2 统计学方法 采用SAS8.0统计软件包分析。计量资料采用±s表示，两组均数间比较采用t检验。

2 结果

2.1 手术人群 患者行手术的年龄4～80岁。45～59岁人群占比重最大。近2年60岁以上老年人瓣膜病所占比例逐年增加，而其他年龄层次的瓣膜手术无明显变化。见表1。

表1 心脏瓣膜病手术患者年龄分布表〔n(%)〕

2.2 手术方式 将手术方式分为单瓣置换、双瓣置换、瓣膜置换+迷宫手术、瓣膜成形术、瓣膜置换+冠状动脉搭桥手术。其他先心病合并瓣膜病，如房间隔缺损修补及三尖瓣成形术，室间隔缺损修补及主动脉瓣成形术，肺动脉瓣成形术等未包括在内(见表2)。可见单纯换瓣手术(包括单瓣及双瓣置换手术)比例逐年下降，但随着对房颤的认识深入，瓣膜置换+迷宫手术数量明显上升。

2.3 住院天数 单瓣置换住院12～103 d，除了换瓣+迷宫术和瓣膜成形术的住院天数较前两年有所下降外(P＜0.01)，其他手术的住院时间无明显差异(P＞0.05)。见表3。

2.4 手术费用 进口瓣膜置换比国产瓣膜置换费用多1～2万，2010、2009年手术费用无差别(P＞0.05)，但2011年手术费用除国产瓣膜置换外均高于前两年(P＜0.01)。见表4。

表2 心脏瓣膜病手术患者手术方式〔n(%)〕

表3 心脏瓣膜病手术患者住院天数(±s ，d)

表3 心脏瓣膜病手术患者住院天数(±s ，d)

与其余两组比较:1)P＜0.01;表4同

年度 n 单瓣置换(进口/国产) 双瓣置换(进口/国产) 换瓣+迷宫术 瓣膜成形 瓣膜+搭桥2009 974 22.8±7.9〔(22.8±8.1)/(22.5±5.5)〕22.9±6.3〔(22.9±6.4)/(23.1±5.7)〕23.8±6.0 23.4±8.8 31.2±9.7 2010 1 106 21.7±6.5〔(21.3±6.4)/(23.3±8.3)〕21.7±6.8〔(21.6±6.6)/(23.3±8.3)〕23.5±6.1 21±8.8 29.3±8.3 2011 1 210 22.9±9.6〔(22.9±9.7)/(21.3±6.2)〕23.1±6.3〔(23.5±7.2)/(23.8±7.5)〕22.3±5.41)22.1±6.51)30.6±9.0

表4 心脏瓣膜病手术患者手术费用统计(±s，万)

表4 心脏瓣膜病手术患者手术费用统计(±s，万)

年度 n 进口单瓣 国产单瓣 进口双瓣 国产双瓣 换瓣+迷宫术 瓣膜成形 瓣膜+搭桥2009 974 6.0±2.1 4.9±0.9 7.9±1.6 5.8±1.0 7.4±1.1 4.6±1.2 8.1±2.3 2010 1 106 6.3±2.7 5.2±0.9 7.9±2.6 5.6±0.9 8.1±1.9 4.5±1.2 8.6±2.1 2011 1 210 6.6±1.81) 5.0±1.0 8.5±2.01) 6.6±1.3 8.5±2.21) 5.2±1.61) 9.2±2.21)

3 讨论

随着社会医疗保险不断完善，选择心脏瓣膜手术的患者逐渐增加。从年龄段来看，45～59岁人群占比重最大，而且近两年60岁以上老年人瓣膜病所占比例逐年增加。老龄患者占所有高额住院患者的46.6%，其基础疾病多，自身的抗病能力低，对药物的敏感性和手术等治疗后的恢复能力不如其他年龄组人群〔1〕。从手术来看，单个瓣膜置换最多，但所占比重逐年下降。在瓣膜的选择上患者选择进口瓣膜的逐年增加，选择国产瓣膜的逐年减少。目前我院广泛应用的进口瓣膜主要为St.Jude双叶机械瓣。瓣架小，适合瓣口面积较小不宜安置国产瓣或生物瓣的患者，其瓣口有效面积大，且为中心血流，有较好的血流动力特征，而且瓣叶活动范围小，不易出现活动障碍，不易产生血栓。此外，双轴瓣叶如遇一侧瓣叶卡瓣时，因对侧瓣叶仍可活动，故患者不致猝死，为抢救和再次手术赢得了时间。鉴于此，目前国外进口机械瓣已基本改为双叶结构〔2〕，医生也倾向于选择进口双叶瓣膜。而我院国产瓣膜主要为单叶瓣，相对有效瓣口面积较小，偏心血流，对血流动力学有影响。国产瓣膜如果在制作工艺上明显提高，广泛应用于临床，可大大降低医疗成本。有报道国产GK双叶瓣膜在故障发生率，近、中期疗效判定上，与进口双叶瓣膜间无明显差别，而其在住院医疗费用上则显著低于进口瓣膜〔2〕。

2011 年手术费用明显高于前两年，分析与进口瓣膜置换数量增多、瓣膜置换+迷宫手术数量明显增加、老年人及重病人增多、部分原材料涨价有关。近年来，卫生材料费已占据病人费用的较大比重，并有不断增长的趋势〔3～5〕。

住院天数是影响病床周转率和住院费用的主要因素。比较近三年单瓣置换、双瓣置换、瓣膜置换加冠状动脉搭桥手术住院天数均无明显差异。但2011年瓣膜置换加迷宫手术及瓣膜成形术住院天数明显减少，分析与迷宫技术改善(迷宫Ⅲ改进为迷宫Ⅳ，单极消融笔改为双极消融笔)有关;费用虽然增加，但术后心律的恢复有助于患者的康复。

从患者角度出发，手术技术的提高可给病人带来更大的获益。因此医院管理者要在提高医疗技术，缩短患者住院时间，选择合适的国产瓣膜及原材料上加强管理工作。既要给病人带来更大的获益，又要尽量降低患者手术费用，才能提高医院经济效益和社会效益。

1 郑 凤，赖瑞南.163例高额住院费用病例分析〔J〕.卫生经济研究，2011;5:25-8.

2 康 凯，蒋树林，谢宝栋，等.国产GK型双叶式人工心脏瓣膜与进口Edward双叶瓣的临床比较〔J〕.黑龙江医学，2005;29(2):95-6.

3 李 捷，武 忠，王东进，等.超声心动图测定主动脉瓣置换术后的人工瓣膜-患者不匹配〔J〕.江苏医药，2012;38(17):2024-5.

4 苏 红.医疗费用控制的制约因素及变化趋势分析〔J〕.卫生经济研究，2005;5:11-2.

5 Pibarot P，Dumesnil JG.Hemodynamic and clinical impact of prosthesispatient mismathc in the aortic valve position and its prevention〔J〕.J Am Coil Cardiol，2000;36(4):1131-41.