大面积脑梗死出血性转化的相关因素分析

华 键，周其达

脑梗死出血性转化（hemorrhagic transformation，HT）是指脑梗死后缺血灶内继发性出血。有文献报道［1］，急性脑梗死后出血性转化的发生率为10%～43%，另有研究表明脑梗死出血性转化与脑梗死面积呈正相关［2］，梗死面积愈大，发生HT可能愈大。部分脑梗死患者出现出血性转化后可能导致病情加重，影响治疗方案及预后。而专门针对大面积脑梗死患者出血性转化的研究较少，本研究对91例大面积脑梗死患者（出血41例，未出血50例）的临床资料进行分析，探讨影响大面积脑梗死后出血性转化的相关因素，为即时预测大面积脑梗死出血性转化发生提供依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象 随机选择2010年1月—2012年9月在我院神经内科住院的41例大面积脑梗死合并出血患者（HT组）和50例大面积脑梗死无出血患者（非HT组）。HT组男22例，女19例；年龄（74.24±9.81）岁。非 HT组，男28例，女22例，年龄（74.84±11.18）岁。入选标准：①符合第四次全国脑血管病学术会议制定的脑梗死诊断标准［3］；②符合Adama分型法中大面积脑梗死的标准（＞3cm并累计≥2个解剖部位的大血管主干供血区）；③发病一周内复查头颅CT或头颅MRI；④发病一周内死亡者排除。

1.2 方法 收集患者一般资料，包括年龄、性别、高血压病史、糖尿病、房颤，是否抗凝（低分子肝素钙），以及发病时血压等。入院后次日空腹抽取静脉血5mL，用于血糖、低密度脂蛋白胆固醇（LDL－C）、三酰甘油（TG）、D－二聚体、纤维蛋白原等检测。

1.3 统计学处理 运用SPSS13.0统计软件包，计数资料用χ2检验；计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用独立样本t检验；并对与HT相关因素进行Logistic回归分析。

2 结 果

2.1 两组临床资料比较 HT组和非HT组在年龄、性别、糖尿病、高血压病、抗凝、平均动脉压、三酰甘油、纤维蛋白原、血糖水平等方面无统计学意义。HT组LDL－C水平显著低于非HT组（P＝0.003）；HT组D－二聚体水平显著高于非 HT组（P＝0.034）。HT组房颤患者28例，高于非HT组18例，差异有统计学意义（P＝0.002）。详见表1。

表1 两组临床资料比较

2.2Logistic回归分析 将大面积脑梗死是否发生出血性转化作为因变量，HT取1，非 HT取0。心房颤动、LDL－C、D－二聚体进入Logistic回归分析，房颤（P＝0.021，OR＝5.346）和LDL－C（P＝0.019，OR＝5.467）差异有统计学意义。详见表2。

表2 Logistic回归分析结果

3 讨 论

出血性转化是急性缺血性脑卒中的常见并发症。梗死面积是HT发生的独立危险因素，大面积脑梗死最易发生出血性转化。本文对91例大面积脑梗死患者单独进行了对比分析，发现房颤、LDL－C水平与大面积脑梗死出血性转化显著相关。

心房颤动与HT显著相关［4］。本研究也表明对于大面积脑梗死患者，心房颤动仍然是发生HT的主要危险因素（OR＝5.346）。Fiehler等［5］认为出血性转化与脑组织再灌注损伤有关。合并心房颤动的大面积脑梗死一般考虑是由于心源性栓子脱落导致脑栓塞，若栓子发生移动，移向动脉远端，此时由于原栓塞处血管壁已受损，血流再灌注时易发生渗漏性出血［6］。

Bang等［7］观察104例溶栓患者HT发生情况，发现LDL－C水平降低与缺血性卒中溶栓后HT发生显著相关。而2011年D’Amelio等［8］对没有经过溶栓治疗的HT患者研究发现，降低LDL－C水平显著增加了HT的风险。另有研究表明［9］，足够多的胆固醇能保证脑部小血管的完整性，这可能是LDL－C水平较低增加梗死后出血的病理基础。本组病例分析结果表明，大面积脑梗死患者中，HT组LDL－C水平显著低于非HT组，Logistic回归分析表明LDL－C水平过低与HT发生独立相关（OR＝5.467）。

D－二聚体是交联纤维蛋白的稳定而特异的降解产物，其水平升高提示体内继发性纤溶提高，可作为高凝状态和继发纤溶亢进的分子标记物［10］。张慧萍等［11］研究表明，急性脑梗死降纤治疗后D－二聚体水平明显增高，同时发生微出血和出血性转化的可能性增大。本多因素回归分析发现，D－二聚体水平不是大面积脑梗死出血性转化的独立危险因素，但单因素分析依然表明，HT组D－二聚体水平显著高于非HT组，HT组患者体内继发性纤溶可能更为亢进，更易出现出血性转化，仍需密切关注。

大面积脑梗死、心房颤动、LDL－C水平较低可能是发生HT的危险因素，发现存在以上因素时需密切观察病情变化，及时复查头颅CT，尽早发现HT的发生，调整治疗方案。

［1］陈立云，王拥军，赵性泉.脑梗死后出血性转化的研究进展［J］.中国卒中杂志，2006，1（12）：904－906.

［2］付爱真，牛争平.脑梗死出血性转化的相关危险因素分析［J］.中西医结合心脑血管病杂志，2010，8（6）：679－680.

［3］中华神经科学会，中华神经外科学会.各类脑血管病诊断要点及脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准［J］.中华神经科杂志，1996，29（6）：379－381.

［4］IMS Study Investigators.Hemorrhage in the interventional management of stroke study［J］.Stroke，2006，37：847－851.

［5］Fiehler J，Remmele C，Kucinski T，etal.Peperfusion after severe local perfusion deficit precedes hemorrhagic transformation：An MRI study in acute stroke patien［J］.Cerebrovasc Dis，2005，19：117.

［6］郭斌，满国彤，宋路线，等.亚当斯－维克托神经病学［M］.北京：人民卫生出版社，2002：825－826.

［7］Bang OY，Saver JL，Liebeskind DS，etal.Cholesterol level and symptomatic transformation after ischemic stroke thrombolysis［J］.Neurology，2007，68：737－742.

［8］D’Amelio M，Terruso V，Famoso G，etal.Cholesterol levels and risk of hemorrhagic transformation after acute ischemic stroke［J］.Cerebrovasc Dis，2011，32：234－238.

［9］Thrift A，McNeil J，Donnan G.Reduced frequency of high cholesterol levels among patients with intracerebral hemorrhage［J］.BMJ，2006，333（7557）：22.

［10］罗利俊，陈国华.卒中单元病房综合治疗对脑卒中患者生存质量的影响［J］.中国康复，2006，21（2）：87－88.

［11］张慧萍，刘东柏，陆强彬.急性缺血性脑卒中伴脑微出血早期降纤治疗的临床观察［J］.江苏医药，2012，38（12）：1419－1421.