小剂量甲状腺素治疗老年严重充血性心力衰竭的初步研究

李 瑾，张玉平

充血性心力衰竭是各种心脏病的晚期综合征，也是威胁老年人生命的主要原因之一。在心衰的发生发展过程中始终伴随有神经内分泌的激活。研究发现［1］甲状腺激素的代谢异常与充血性心力衰竭的病理进程相关，如何采取措施纠正其代谢紊乱，避免心力衰竭进一步恶化成为研究热点［2］。本研究采用小剂量、短疗程甲状腺素治疗老年严重充血性心功能不全，旨在探讨其疗效。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2012年3月—2012年9月选取我院60岁以上住院患者50例，其中缺血性心肌病18例，扩张型心肌病22例，高血压性心脏病6例，风湿性心脏瓣膜病4例；男36例，女14例；年龄61岁～82岁（68.34岁±6.54岁）；按纽约心脏病学会心功能分级（NYHA）标准，Ⅲ级30例，Ⅳ级20例。合并糖尿病16例，陈旧性心肌梗死（OMI）14例。随机分为两组，观察组及对照组，各25例。所有病例均排除器质性甲状腺疾病、严重肝肾功能不全。两组间性别、年龄、基础心脏病、合并症、心功能分级等资料差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 治疗方法 对照组常规使用洋地黄类强心剂、利尿剂、血管紧张素转化酶抑制剂、β受体阻滞剂及醛固酮拮抗剂。观察组在此基础上加用甲状腺素（商品名：优甲乐，L－T50）按25μg／d开始，1周后增至50μg／d，连续8周。

1.3 观察指标 治疗前及治疗后8周分别采用放射免疫方法检测两组晨起空腹静脉血清促甲状腺素（TSH）、游离三碘甲状腺氨酸（FT3）、游离甲状腺素（FT4），并对比治疗效果。超声心动图检查采用惠普公司Sonos 500型心脏超声仪，探头频率2.5 MHz，测量左室舒张末期内径（LVDS）、心排血量（CO）、左室射血分数（LVEF）。

1.4 疗效判断 显效：心功能改善2级以上；有效：心功能改善1级；无效：心功能无变化，甚至恶化。

2 结 果

2.1 两组血清甲状腺激素变化（见表1）

表1 两组血清甲状腺激素比较（±s）

表1 两组血清甲状腺激素比较（±s）

组别 n FT3（pmol／L） FT4（pmol／L） TSH（mIU／L）观察组 治疗前25 2.42±1.08 12.86±3.82 5.66±1.62治疗后 25 4.98±1.321）2）14.02±4.81 5.34±1.72对照组 治疗前 25 2.40±1.11 13.46±3.31 5.73±1.85治疗后 25 3.88±1.121） 14.26±4.92 5.51±1.91与本组治疗前比较，1）P＜0.05；与对照组治疗后比较，2）P＜0.05

2.2 两组心功能变化 观察组显效19例，有效4例，无效2例，总有效率92%。观察组显效15例，有效4例，无效6例，总有效率76%，两组总有效率比较有统计学意义（P＜0.05）。

2.3 两组心脏参数变化 两组治疗后心脏参数测定值均好转，以观察组改善更明显，治疗后观察组LVED明显减小，CO、LVEF明显升高。详见表2。

表2 两组心脏参数测定值比较（±s）

表2 两组心脏参数测定值比较（±s）

组别 n LVED（mm） CO（L／min） LVEF（%）25 66.10±3.72 2.62±0.56 33.51±2.10治疗后25 58.60±2.781）2） 3.42±0.711）2） 45.25±2.501）2）对照组 治疗前 25 67.22±3.34 2.66±0.35 32.27±2.32治疗后 25 64.80±2.43 2.91±0.65 39.87±2.52与本组治疗前比较，1）P＜0.05；与对照组治疗后比较，2）P＜0.05观察组 治疗前

2.4 副作用 两组均未出现明显医源性甲状腺功能亢进，药物性肝炎及粒细胞减少表现。

3 讨 论

充血性心力衰竭时甲状腺激素的代谢异常可直接影响心脏的病理生理功能，使心功能进一步恶化，造成恶性循环，并且其改变程度与病情及预后相关［3］，成为难治的一个重要原因。主要表现为三碘甲状腺氨酸（T3）下降，四碘甲状腺氨酸（T4）下降或正常，反T3（rT3）上升，而TSH正常。由于老年人甲状腺分泌功能减退，老年严重充血性心力衰竭患者血中FT3降低更为突出。国内外有用甲状腺激素治疗心功能不全报道［4］，但用于治疗老年严重心功能不全的报道尚少。

本研究观察25例老年严重心功能不全患者应用强心、利尿及扩血管等治疗，加用小剂量甲状腺素片，并与对照组比较，总有效率、心搏量及左室射血分数均有明显提高。其作用机制为：①小剂量甲状腺素片可清除氧自由基，改善细胞钙超负荷，增强酶的活性，减少心肌细胞的死亡，改善心肌顿抑、心肌冬眠，改善心功能。②通过增加 Na＋－K＋－ATP酶和肌浆网Ca2＋－ATP酶的活性，增加心肌收缩力，使心输出量增加。③刺激心肌蛋白质的合成，引起心肌的生理性肥厚［5］。④清除心肌在无氧代谢下增加的代谢产物（乳酸游离脂肪酸、脂酰辅酶A），改善心肌收缩性，增强心肌肌膜、肌质网和线粒体的活性，使激活钙释放障碍趋于正常，改善三羧酸循环和氧化磷酸化的正常进行，改善心肌能量代谢，改善心肌的舒缩功能。⑤纠正心功能不全患者的甲状腺激素水平状态后，使甲状腺激素的正常生理功能得以发挥。

本研究对于心功能Ⅲ级、Ⅳ级表现为重度心功能不全的老年患者给予小剂量甲状腺激素治疗，患者甲状腺功能的异常得到纠正，心脏功能得到明显改善，生活质量明显提高，治疗过程中患者未发现明显的副作用，也没有出现甲状腺功能亢进和其他的药物相关并发症。提示小剂量甲状激素治疗老年严重充血性心力衰竭安全有效。

［1］Hamilton MA.Pplevelence and clinical implications of abnomal thymoid hormore melabolism in advance heart failure［J］.Ann Thorac Surg，1993，56（suppl）：48.

［2］Klein I，Ojaman K.Thymoid hormore treatment of congestive heart failure［J］.Am J Cardiol，1998，81（4）：490－491.

［3］任海滨，钟永根.老年人慢性心力衰竭患者甲状腺激素变化的临床意义附48例检测分析［J］.新医学，2003，34（11）：687－688.

［4］Hamilton MA，Stevensen LW，Fonarow GC，etal.Safety and hemodgnamic effects of intraveneous triiodothyronine in advance heart failure［J］.Am J Cardiol，1998，81（4）：443－447.

［5］Polikar R，Rurger AG，Scherer U，etal.The thyroid and the heart［J］.Circulation，1993，87（5）：1435－1444.