巴氯芬治疗高龄老人胃管相关性呃逆的临床研究

黄方 方放 张瑗 钱晓明

老年人，特别是高龄老人中因患有神经系统疾病如脑缺血性疾病、老年痴呆等并造成吞咽障碍不能或不愿自行进食者十分常见。长期行鼻胃管或胃、空肠造瘘管灌食，取得了良好的营养支持效果，特别是行胃、空肠造瘘管灌食，还能避免或减少反流、误吸引起的肺部感染等［1］。肠内营养支持在＞80岁反复肺部感染的患者中应用也取得了良好的效果［2］。由胃管而引起患者频发呃逆、甚至顽固性呃逆者虽不常见，但临床上也时有发生，且易造成患者恶心、呕吐、不能灌食以及引起反流、误吸进而导致肺部感染等;甚至反复拔管、重新置鼻胃管，既影响灌食，又可能引起黏膜损伤、诱发感染等。为快速缓解呃逆以避免呕吐、反流、误吸、重置鼻胃管等并发症的发生，借鉴巴氯芬治疗顽固性呃逆的经验［3］，我院于2009年10月至2012年10月应用巴氯芬治疗胃管相关性呃逆取得满意的疗效，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 南京军区南京总医院2009年10月至2012年10月住院长期(＞6月)行鼻胃管或胃造瘘管灌食出现频发性呃逆患者47例随机分成治疗组和对照组;治疗组27例，男21例，女6例，年龄 83～97岁，平均(87.63±3.62)岁，经鼻胃管行肠内营养者19例，经胃造瘘管行肠内营养者8例;因多发性脑梗死(9例)、脑栓塞后(12例)、老年痴呆(6例)而行置管饲饮食;27例均有冠心病，其中合并陈旧性心肌梗死10例、慢性房颤7例、慢性心功能不全17例，高血压23例，慢性支气管炎、肺气肿19例伴气切术后5例，抑郁症6例;结肠癌术后4例，多发性动脉栓塞5例。对照组20例，男16例，女4例，年龄82～101岁，平均(86.75±4.11)岁，因多发性脑梗死(6例)、脑栓塞后(10例)、老年痴呆(4例)而行置管饲饮食;其中经鼻胃管行肠内营养者15例，经胃造瘘管肠内营养者5例;20例均有冠心病，其中合并陈旧性心肌梗死6例、慢性房颤5例、慢性心功能不全12例，高血压15例，慢性支气管炎、肺气肿8例伴气切术后2例，抑郁症4例;结肠癌术后4例，多发性动脉栓塞3例。2组病例平时均予胃动力药多潘立酮或莫沙比利胃管注入预防食道反流，2组患者在性别、年龄、基础疾病、合并症及置管行管饲饮食管理方面无统计学差异(P＞0.05)。2组患者均排除:(1)巴氯芬过敏者;(2)窦性心动过缓，Ⅱ度以上房室传导阻滞者;(3)有帕金森病史者;(4)合并肝肾功能明显受损者。

1.2 治疗方法 2组患者除积极治疗原发病外，出现呃逆均先检查并调整胃管位置、予胃黏膜保护剂处理，呃逆仍不能完全缓解。治疗组给予巴氯芬开始剂量5 mg，每日2次，胃管注入，最大剂量为10 mg，每日3次。从小剂量开始，逐渐加量。待呃逆停止后再次服药5 mg，每天1次，巩固治疗，服药1 d无效及服药2 d呃逆仍不完全停止者均停止治疗。对照组给予氯丙嗪25 mg，每天3次，胃管注入治疗。观察2组患者起效时间、维持时间、疗效及不良反应等。

1.3 疗效标准 治愈:用药后呃逆完全停止，停药后观察72 h无复发;好转:用药后呃逆停止，停药后观察72 h呃逆发作次数减少＞50%;无效:用药后呃逆仍频繁或持续发作。同时，观察不良反应发生率，及因呃逆诱发并发症的情况。

1.4 统计方法 对47例病人临床疗效作Ridit分析。各项数据均使用 SPSS 10.0统计软件进行分析。计数资料采用卡方检验，计量资料以均数±标准差表示，采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组疗效比较，治疗组治愈22例(81.48%)，好转 4 例(14.81%)，无效 1例(3.70%);对照组治愈5例(25.00%)，好转 7例(35.00%)，无 效 8例(40.00%);总有效率与治愈率的差异均有统计学意义(P＜0.05);2组疗程比较，治疗组平均疗程(1.4±1.3)d，对照组平均疗程(4.1±2.7)d，服药1 d内有效率，治疗组为24例(88.89%)，对照组为7例(35.00%);2组疗程与治疗1 d有效率的差异均有统计学意义(P＜0.01)。见表1。

表1 2组疗效比较(n，%)

2.2 不良反应 治疗组有5例出现头晕、四肢无力，对症处理后不影响疗效。对照组中6例出现体位性低血压，7例发生全身乏力、肌无力、嗜睡。2组比较有统计学差异(P＜0.05)。

2.3 并发症 治疗组中拔除鼻胃管、重置鼻胃管7人(12例次)，引起反流、误吸、肺部感染5例次，平均(0.63±0.21)次。对照组拔除鼻胃管、重置胃管9人(19例次)，引起反流、误吸、肺部感染11例次，平均(1.5±0.52)次。2组比较有统计学差异(P＜0.05)。

3 讨论

呃逆是一种膈肌痉挛性爆发性异常呼吸运动，它是由膈肌局部、膈神经或3～5颈髓以上中枢神经受到刺激引起一侧或双侧膈肌的阵发性痉挛伴吸气期声门突然关闭发出特别的声音。临床上如呃逆的发作＞48 h未停止者称为顽固性呃逆［4］。一般偶尔、短暂的呃逆发作不会给人们带来明显的不适或损害。但行胃管灌食的老年人、特别是高龄老人，呃逆发作频繁或持续发作常严重影响灌食和正常呼吸运动，造成患者恶心、呕吐、反流、误吸以致反复重新置鼻胃管、肺部感染等严重后果，及时快速缓解这种呃逆具有重要的临床意义。

3.1 胃管相关性呃逆的病因 呃逆的原因分为中枢性和反射性，中枢性呃逆多见于急性脑血管病及其他疾患如炎症、肿瘤、多发性硬化、外伤等直接或间接累及延髓呼吸中枢的疾病以及脑水肿、颅内高压等。反射性呃逆的因素常见于消化道(尤其是胃与食管)黏膜的炎症等刺激性病变以及氮质血症、酮症酸中毒、肝性脑病、严重脱水以及膈肌附近的刺激性病变等［5］。长期留置鼻胃管及行胃、空肠造瘘的患者出现频发呃逆、顽固性呃逆的原因与迷走神经或者隔神经受刺激相关，特别是胃管因素及不当鼻饲、胃管灌食导致的呃逆与物理刺激相关，包括组织相容性，比如聚硅酮优于聚氨酯优于聚氯乙烯优于硅胶管优于橡胶管［6］;胃管插入过深，管径过粗虽然能防止反流及保证灌食通畅，但易对胃黏膜造成刺激，若胃管在胃腔中扭曲、盘绕对胃形成刺激就更加强烈;不当的灌食，如食物过冷、过热、灌食过快等也直接刺激胃黏膜;灌食后不及时冲干净，残存物腐败、发酵也会间接地刺激消化道造成反射性呃逆。

3.2 胃管相关性呃逆的机制 呃逆被认为是一种无意识的脊髓活动，具有完整的反射弧。其传入神经由膈神经、迷走神经和由T6～T12发出的交感神经束组成;反射中枢由脑干、膈神经核、延髓网状结构、下丘脑组成;传出神经由膈神经、肋间神经、前三角肌组成［7］。反射弧中任何环节受到刺激皆可能导致呃逆。呃逆的过程由多个神经递质参与，包括γ-氨基丁酸(GABA)和多巴胺［8］。在膈神经运动与感觉传导路上任何部位的刺激性病变均可导致呃逆发生。因此，胃管相关性呃逆产生机制为胃管刺激食管、胃黏膜引起溃疡或者炎症等病变后所致兴奋通过迷走神经到达延髓呼吸中枢，然后一方面兴奋沿网状髓束到达膈神经，使膈肌产生强烈节律性收缩，同时呼吸暂停;另一方面兴奋自迷走神经运动纤维传至咽喉肌肉，产生喉头痉挛。

3.3 巴氯酚治疗胃管相关性呃逆的疗效 目前治疗顽固性呃逆的药物和方法很多，常用药物有氯丙嗪、胃复安、吗丁啉、利多卡因、硝苯地平、针灸、中药等［9］，但效果不确定，维持时间短，存在一定不良反应。各种药物中以氯丙嗪最为有效［10］，故我们选用作为对照组。巴氯芬为GABA衍生物，通过刺激GABA受体，抑制兴奋性神经递质的释放，选择性抑制脊髓单突触及多突触的反射，降低兴奋性突触电位及反射电位，阻止肌细胞收缩波的传播，从而终止膈肌和呼吸肌的阵挛，使呃逆终止;另一方面通过对中枢神经系统的抑制作用，达到抑制呃逆中枢而制止呃逆发作，这就是巴氯芬对中枢性呃逆有效的机制。本组资料显示，巴氯芬治疗胃管相关性呃逆的有效率高，为96.29%，起效快，治疗1 d起效率为88.89%，临床总有效率和治愈率明显高于氯丙嗪。近年研究还发现巴氯芬本身能明显改善胃食管反流性疾病的症状［11］，本组资料显示，巴氯芬组因反流、误吸导致肺部感染者明显少于对照组，差异有统计学意义。在不良反应方面，巴氯芬组未出现明显不良反应，而氯丙嗪组6例出现体位性低血压，7例发生全身乏力、肌无力、嗜睡，尽管有报道症状重时，可给予氯丙嗪50 mg肌注，一般症状能在5 min内缓解，但停药后仍很快复发，此法在老年患者，尤其合并心血管疾病患者不宜使用。

3.4 胃管相关性呃逆的预防 预防胃管相关性呃逆就要严格规范管理胃管，应选用硅胶3 mm规格的胃管，鼻胃管插入保留深度为50～55 cm。鼻胃管、胃造瘘管应规范管理、维护，严格按流程操作，灌食前吸净痰液，灌食采取坐位、半卧位或床头抬高30度至灌食后30 min，灌食前后胃管冲洗干净，每次至少50 ml温开水;食物匀浆或营养液温度保持在37～38℃，注入速度控制在10～20 ml/min，每次250～350 ml;及时处理腹胀、胃炎等。严格规范管理胃管，能有效预防胃管相关性呃逆的发生。

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