进行性核上性麻痹的诊治分析

李晓斌 王晓雪

进行性核上性麻痹(PSP)又称Steele-Richardson-Olszewski综合征, 是一种独立的特异性神经变性疾病, 为40岁以上年龄组好发的以中脑和脑桥为主的变性, 在临床上较少见。患病率6.4/10万, 平均病程6～10年［1］。主要表现为帕金森综合征、垂直性核上性眼肌麻痹、轴肌张力增高、假性球麻痹和认知功能障碍, 易误诊为帕金森病、老年性痴呆等。现回顾性分析两医院近10年收治的5例PSP患者临床特点、影像学、诊断及治疗, 报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 在2003年1月～2012年12月之间开封市中心医院和河南大学第一附属医院收治的PSP患者5例, 男3例, 女2例, 发病年龄48～71岁, 平均发病年龄59.6岁。均无阳性家族史。

1.2 临床表现 本组5例患者, 以“进行性眼球、肢体运动障碍, 智能下降, 行为异常”起病4例, 以“视物模糊伴大小便障碍, 肢体僵硬”起病1例。起病隐匿, 男性稍多于女性,呈进行性加重。主要表现：①面部表情少, 躯干僵直, 头后仰, 少动, 站立、行走不稳, 易跌倒, 活动时会突然出现如“雕塑状”, 肢体偶尔出现不自主抖动。②垂直性核上性眼肌麻痹：视物重影、视物模糊, 双眼向下方注视困难, 因眼球垂直活动受限出现头后仰的特殊姿势。③智能与情感障碍：记忆力、计算力下降, 易忘事、易迷路, 行为异常, 性格改变。④假性球麻痹：饮水呛咳, 吞咽困难, 构音不清, 语速减慢。

1.3 辅助检查 本病一般实验室检查, 如血、尿、便常规,血沉, 肌酶, 叶酸, 维生素B12, 甲状腺功能均在正常范围；HIV、梅毒血清学均阴性；2例脑脊液化验检查常规、生化、免疫学均正常。

1.4 影像学检查 MRI可见中脑萎缩, 中脑导水管周围信号异常, 中脑黑质致密带消失, 脚间池扩大, 三脑室及幕上脑室系统扩大, 脑沟、脑裂增宽, 额、颞叶、海马萎缩。

2 结果

总结PSP患者的情况, 见表1。

表1 PSP患者的情况总结

3 讨论

进行性核上性麻痹迄今病因不明, 尚缺乏遗传方面的证据。神经病理学特点为神经纤维混乱和粒状空泡变性。神经纤维退变、神经元缺失及累及纹状体、豆状核、下丘脑核团、黑质、蓝斑、顶盖、被盖、脑桥基底和某些脑神经核部位的胶质增生。齿状核的病理改变特点为神经元的嗜酸细胞颗粒变性及小脑上角萎缩, 轻度浦肯野细胞缺失［2］。近年来的研究提示PSP是一种tau疾病(tauopathy), tau蛋白是多种神经变性疾病(包括PSP)中原纤维损伤的主要成分, tau蛋白阳性星形胶质细胞可帮助确定PSP的诊断［3］。

进行性核上性麻痹诊断标准：目前比较客观且为普遍接受的是, 1995年5月美国国立神经系统疾病与中风研究所(NINDS)和进行性核上性麻痹学会(SPSP)审核确定了有关PSP准确、实用的诊断标准, 分为可疑PSP、拟诊PSP、确诊PSP［4］。进行性核上性麻痹需与帕金森病(PD)、橄榄脑桥小脑萎缩、黑质纹状体变性、皮质基底节变性、多梗死综合征等疾病相鉴别。特别需要指出的是PSP最易误诊为PD,以下表现可资鉴别：PSP帕金森体征为对称性, 早期出现步态异常且易跌倒, 行走时上肢摆动存在, 姿势反射受损较早,由于轴性肌张力增高躯干呈伸性姿势, 静止性震颤较少见,左旋多巴治疗无效或疗效差。

目前对PSP尚无有效治疗方法, 主要是一些对症治疗。PSP涉及多种神经递质系统受损, 采用神经递质替代疗法是临床治疗的基础。复方左旋多巴及多巴胺受体激动剂对帕金森综合症的肌强直、震颤及动作徐缓可能有帮助［5］。Nieforth等对136例确诊PSP的治疗方案进行了回顾性分析,认为阿米替林(32%病例获改善)；丙米嗪(28%病例获改善)；左旋多巴/卡比多巴(帕金宁)(38%病例获改善)［6］。作者治疗的病例(5)患者, 服用美多巴、吡贝地尔无效, 而给予盐酸苯海索2 mg, 2/d, 患者症状发生戏剧性好转, 认知障碍, 行为和肢体活动似恢复正常, 但追踪观察1月后症状又逐渐进展,加大盐酸苯海索剂量则出现幻视、情绪暴躁而未再加量。本病预后不佳, 多死于并发症。

［1］Liu WK,Le TV,Adamson J,et al.Relationship of the extended tau haplotype to tau biochemistry and neuropathology in progressive supranuclear palsy.Ann Neurol, 2001(50):494-502.

［2］Daniel SE, Bruin V,Lees A.The clinical and pathological spectrum of Steele-Richardson-Olszewski syndrome.Brain, 1995(118):759-770.

［3］Yamada T,McGeer PL,McGeer EG.Appearance of paired nuclearted,tau-positive glia in patients with progressive supranuclear palsy brain tissue.Neurosci Lett, 1992(135):99.

［4］Litvan I, Agid Y,Calne D, et al.Clinical research criteria for the diagnosis of progressive supranuclear palsy:report of NINDS workshop.Neurology,1996(47):1.

［5］王新德.现代神经病学.北京：人民军医出版社, 2008:860-862.

［6］Nieforth KA,Golbe LI.Retrospective study of drug response in 87 patients with progressive suprannclear palsy.Clin Neuropharmacol,1993(16):338.