适应性康复训练对颈髓损伤后患者直立性低血压的影响研究

范存林

2009年1月至2012年12月笔者所在科室对颈髓损伤患者实施早期适应性康复训练，对预防颈髓损伤后直立性低血压取得了满意的效果，现将临床资料报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2009年1月至2012年12月笔者所在医院80例颈髓损伤患者，排除高血压、低血压、合并心肺脑疾病患者。收缩压90～140 mmHg，舒张压60～90 mmHg。根据随机化原则，按住院号单双数分为对照组(40例)和观察组(40例)。观察组患者40例，男23例，女17例，年龄19～67岁，平均(39.53±3.72)岁。其中颈3颈髓损伤10例，颈4损伤9例，颈5损伤8例，颈6损伤6例，颈7损伤6例，2个节段损伤1例。对照组患者40例，男22例，女18例，年龄21～69岁，平均(40.28±5.48)岁。其中颈3颈髓损伤9例，颈4损伤9例，颈5损伤9例，颈6损伤6例，颈7损伤6例，2个节段损伤1例。两组患者在性别、年龄、损伤的部位及程度等一般资料比较，差异无统计学意义，(均P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 两组患者根据病情均给予常规治疗方法，必要时选用手术治疗。对照组给予常规康复方法，如维持呼吸道通畅，保持血压于正常范围;维持正常的入、出量，保持水电解质平衡;预防并发症的发生等。

观察组给予适应性康复训练。生命体征平稳后逐步从平卧位转向半卧位或坐位，每2～3 d逐渐增加倾斜的高度5°～10°，并以无头晕等低血压反应为度:下肢可使用弹性绷带，同时可使用腹带，以增加回心血量、视条件使用自动起立床训练更好。在生命体征平稳之后就应开始全身各个关节的被动运动训练，以保持或恢复关节的活动范围和恢复肌肉、肌腱组织的柔软性。关节功能训练l～2次/d，每一关节活动时间约3～5 min，进行关节活动时，应从近端到远端关节，动作要轻柔、缓慢有节奏，活动范围达到最大的生理范围，不可超越，髋关节屈曲的同时应外展，但外展应＜45°;活动膝关节时应加强膝内侧的保护，以免损伤内侧副韧带。在下胸椎或腰椎骨折时，进行髋膝活动时不可造成腰椎的活动、禁止同时届腕关节及指关节。为了尽早达到独立坐位或长时间坐位，应进行下肢直腿抬高训练。肌力增强是脊髓损伤后康复治疗的一项基本内容，在康复进程中，对所有健存的肌肉都希望达到最大的力量代偿或完成瘫痪肌肉的功能，使患者能够完成身体的移动、自理生活及适应周围环境;或通过肌肉牵张和功能增强训练，使患者能够获得最基本的功能，如达到完全的独立坐位。在脊髓损伤的急性阶段，某些肌群的肌力训练应特别小心，避免对骨折部位的影响。如在损伤后的头几周，应尽量避免四肢瘫的患者进行肩胛及肩部肌肉的抗阻练习;截瘫患者应避免髋部及躯干肌肉的抗阻练习;在进行上肢肌群练习时也应避免脊柱的不对称性活动和旋转运动。对于四肢瘫的患者，肌力训练的重点应放在三角肌、肩胛肌、肱二头肌及斜方肌，如果有上肢主动活动，桡侧伸腕肌、肱三头肌、胸大肌也应进行训练，这些肌肉对改善患者的上肢功能活动将起重要工作。对于截瘫患者，所有上肢肌群都应加强训练，尤其是肩胛降肌、肱三头肌和背阔肌，这些肌群在帮助患者完成转移和移动中起重要作用。选择性肌力增强训练所训练的肌群应根据损伤的水平而定，在训练方法的选择上也应有个逐渐增加负荷和适应过程［1］。

减轻损伤部位的炎症反应，除采用足量、有效的抗生素外，可适当应用物理疗法。如超短波电疗法，紫外线局部照射，药物离子导入疗法。

1.3 评价方法 依据美国神经病学会和自主神经协会制定标准，站立3 min内收缩压下降至少20 mmHg或舒张压下降至少10 mmHg，可判定为直立性低血压;或在诊疗康复过程中患者出现眩晕、轻微头痛或昏倒，平卧后症状缓解亦可直接诊断为直立性低血压。

1.4 统计学方法 采用SPSS 16.0统计软件，计数资料采用卡方检验，计量资料采用均数±标准差(±s)表示，采用 t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 直立性低血压发生率比较 对照组发生直立性低血压25例(62.50%);观察组发生直立性低血压13例(32.50%)，两组直立性低血压发生率比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。具体见表1。

2.2 血压监测与对比 两组患者干预前后血压情况比较。干预前，两组患者的收缩压与舒张压差异无统计学意义(P＞0.05);观察组干预后收缩压和舒张压分别与对照组干预后比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组患者直立性低血压比较表(例，%)

表2 两组患者干预前后血压测量结果(±s)

表2 两组患者干预前后血压测量结果(±s)

组别 例数 收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)干预前 干预后 干预前 干预后观察组 40 103±20 124±14* 67±7 88±6*对照组40 104±23 116±13 68±9 79±7

注:*干预后观察组收缩压舒张压均显著高于对照组(P＜0.05)

3 讨论

当怀疑有脊柱脊髓损伤时，应充分保持脊柱的稳定性，防止脊柱发生伸、屈或使受伤的椎体进一步移位。在损伤现场，脊柱制动的方法有两种选择，一种是保持受伤后的体位，二是采用中立位制动［2］。 髓损伤的早期，即伤后的6～12 h，脊髓损伤的病理 仅限于中央灰质出血，横断部位仅占1/5左右，而白质中的神经轴突尚无明显变化，而后逐渐向外延伸并相互融合，最后从灰质中间延伸到白质，由于血压下降，局部血管收缩及破坏，使组织血流下降而引起局部组织缺血［6］。因此，目前认为损伤后6 h是治疗的关键时期。脊髓损伤后，可能发生的并发症较多，高位截瘫者常因并发症造成死亡，常见的并发症有呼吸道感染、排尿障碍和泌尿道感染、皮肤压疮、关节畸形及异位骨化、深静脉血栓、痉挛等，要及早积极预防，一旦出现并发症时则要迅速治疗［3］。一旦患者的生命体征稳定，骨折部位经过处理后达到稳定的要求后，即可进人恢复期治疗。恢复期的康复治疗对患者来说尤其重要。因为，对脊髓损伤患者来说，将面临的是一个全新的生活方式，需要独立地进行自理生活的各种活动，完成从一个地方到另一个地方的转移，甚至还要恢复重新就业等。要完成这些活动不但需要某些有功能的肌群，而且这些肌群要有;-定的肌力和柔软性;同时，一定范围的关节活动度也是必不可少的条件。因此，对脊髓损伤患者，只有经过一定的训练使肌群的肌力得到增强，关节活动度得到改善，并掌握了相关的技术后，才能完成这些活动。

正确独立的坐姿是进行转移、轮椅和步行训练的基础，是预防直立性低血压的关键。床上坐姿分长坐(膝关节伸直)和短坐(膝关节屈曲)［4］。达到独立的长坐的前提是腘绳肌必须牵张良好，髋关节活动度超过90°坐位训练包括坐位平衡及躯干向前、后、左、右平衡训练，以及旋转活动时的平衡。训练时应从静态坐位平衡到动态的坐位平衡，最后训练失衡状态下的坐位平衡的训练。开始训练时可给予辅助，以后逐渐减少辅助，直至达到独立的坐位平衡。坐位下的移动是完成躯体转移和防止坐骨结节处受压的有效方法［5］。转移训练包括辅助下的转移和独立转移。转移训练的目标是使患者最终达到能独立完成转移运动，包括从卧位到坐位转移、床上或垫上横向和纵向转移、床至轮椅或轮椅至床的转移，以及从轮椅到地、地到轮椅的转移等。在转移时可借助于一些辅助具，如滑板等。

物理治疗在脊髓损伤的康复治疗中有极其重要的作用，不仅可以促进神经功能及肌肉功能的恢复，增加肌肉力量，而且对控制创面的感染，促进创面愈合也有明显的作用［6］，通过本临床研究法发现，对于防止直立性低血压亦有积极的作用。临床较常用的物理治疗方法有:功能性电刺激法、低频电刺激法、超短波电疗法、水疗或电水浴疗法及局部光浴疗法等，尤其是功能性电刺激法在国外应用取得新的进展，通过对下肢肌群进行功能性电刺激，能够使得截瘫患者站立和短距离步行。

综上所述，适应性康复训练对颈髓损伤后患者直立性低血压的防治具有积极作用，能够显著改善患者生活质量，促进患者康复。

［1］ Guly HR，Bouamra O，Lecky FE.The incidence of neurogenic shock in patients with isolated spinal COrd injury in the emergency department．Resuscitation，2008，76(1):57-62．

［2］ 李勇强.治疗性运动对脊髓损伤患者体位性低血压的疗效．中国康复医学杂志，2007，22(10):931-933．

［3］ 姚爱明，关骅.脊髓损伤后体位性低血压的临床研究．中国康复医学杂志，2005，20(1):47-50．

［4］ 王一吉，周红俊.脊髓损伤后的体位性低血压．中国康复理论与实践，2008，3(14):244-245．

［5］ 朱琳.滚筒训练配合电动起立床治疗脊髓损伤后体位性低血压1例临床观察．中国实用神经疾病杂志，2011，14(22):81-82．

［6］ 张建宏，范建中，王斌斌，等.斜床站立治疗颈髓损伤后体位性低血压的临床观察．中国康复理论与实践，2002，8(5):298-299．