运动疗法在心脏瓣膜术后的应用

赵 皓 张海侠 姜 谧 (吉林大学第一医院心外科，吉林 长春 130021)

风湿性心脏瓣膜病是我国成人常见的心脏疾病之一，患者均病程长，病情呈反复发作缓慢进展，术前往往有不同程度的心功能障碍，加之术中全麻体外循环非生理性再灌注、心脏低温停跳，均对心肺功能有进一步损伤，易至多器官功能障碍，故术后早期心功能常不稳定状态，病人卧床时间长，恢复慢。长时间卧床会导致心肺储备功能下降，肺通气量、肺活量降低，病人活动耐力差，久卧还易致血流缓慢，血液黏稠度增高，增加了血栓栓塞症的风险。心脏瓣膜术后的运动训练，可促进心脏功能恢复，使机体全面康复〔1〕，帮助病人尽快恢复手术创伤，减少相关并发症发生率，缩短住院时间。本文对接受瓣膜置换手术的病人进行康复运动疗法，观察其临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2012年3～12月在我科接受心脏瓣膜置换手术病人64例，其中男29例，女35例，年龄35～59〔平均(44.43±5.33)〕岁。对每个患者均充分了解手术情况，术后早期行床旁心脏多普勒彩超检查，评估心功能状态，排除运动疗法禁忌证。

1.2 方法 随机将病人分为常规护理组和运动疗法干预组，每组32例，两组在病因、病程、年龄、接受手术方式无明显统计学差异(P＞0.05)，具有可比性。常规治疗组(自然恢复组)术后早期心功能Ⅲ～Ⅳ，绝对卧床休息，随病情及体力恢复护士常规给予术后活动指导，鼓励病人自主锻炼。运动疗法干预组术后采用分期运动训练:第一阶段(术后1～3 d):意识完全清醒，循环呼吸功能稳定，多功能动态指标心电监护。末梢循环运动增加外周肌肉张力，促进末梢血液回流，降低心脏舒张期做功，减低心肌耗氧，维护并改善心功能。(1)握拳运动:双手五指全部张开-适度用力握紧3 s，再放松五指，如此有节律的握拳、放松、再握拳，10～15次/min，3次/d以后逐渐增至30～40次/min，4次/d。(2)2足背屈曲运动:双足自然放松，足背向后缓慢屈曲，足尖指向心脏方向，患者自感小腿肌肉紧绷，暂停1～2 s后再双足放松，最初患者运动耐力差，从5次/组，3次/d，随着肌肉力量性增强，逐渐增加至15～20次/组。腹式呼吸训练，腹式呼吸可改善术后肺通气，避免因术后胸部切口疼痛，病人过度抑制胸式呼吸而导致的肺通气量不足。指导病人用鼻缓慢吸气，下腹逐渐隆起，稍暂停顿后再缓慢用口呼气，下腹自然内收，呼气时口唇缩拢如吹哨样，尽量放慢呼气速度，以不感憋气为度，呼吸频率控制在5～10次/min，每日训练2～3 次，10 min/次。

第二阶段(术后3～5 d)床边或病室内活动:提足训练:即肌肉力量性训练，提高肌肉群的活动耐力。指导病人面向墙壁，双手扶墙，身体重心向前稍倾斜站稳，均匀呼吸，足跟缓慢提起离地，再缓慢落下，运动强度以不感小腿肌肉酸痛无力为度。初次做5次/组，逐渐增至10～15次/组，3次/d。

第三阶段(术后6～20 d)心功能稳定恢复期，到康复中心做心肺耐力训练，根据术后心肺功能评测结果确定患者的危险分层〔2〕，制定符合个体实际恢复情况的低水平运动方案。(1)运动方法:选择美国GE运动平板机，以步行为主，通过逐渐增加平板传送速度和坡度提升运动负荷量(mets)。全程心电仪监护，记录心率、血压变化。准备运动，关节四肢屈曲伸展，以避免突然行较强的运动训练时引起心脏、肌肉关节的不适。心肺康复训练，以步行为主，通过逐渐增加平板传送速度和坡度提升运动负荷量(mets)。缓慢步行整理运动 。(2)运动强度:根据美国运动医学会推荐度的运动代谢当量〔3〕，来决定运动强度和运动时间，从最低运动负荷量开始，平板机传送速度0.8 k/h，坡度0%，以每天10%递增，运动时靶心率控制在患者年龄预测值的60%，取(220－年龄)×60%，或运动训练中以患者主观体力感觉RPE评分分级，自感疲劳程度控制在12～13级。(3)运动时间:准备阶段5 min，心肺耐力训练初次以10～15 min为宜，以自感疲劳为限，逐渐递增至20～30 min。缓慢步行整理5 min。(4)运动频率:按上述方法、强度、运动持续时间，2次/d，每次在饭后2 h开始，6 d/w，休息1 d。

1.3 观察指标 分别于入选时及干预3 w后观察并记录患者静息心率、平均血压、运动时间、运动负荷量(METS)。

1.4 评价指标 术后治疗第20天比较运动治疗前后两组患者心电运动试验的主要指标运动后静息心率、平均血压、复查心彩超监测指标心脏射血分数(LVEF)和左室舒张末内径(LVEDD)，记录运动负荷能力评分及平均住院时间，并在统计学分析。

1.5 统计学方法 应用SPSS13.0统计软件进行分析，计量资料以±s表示，组间计量数据的比较采用t检验，率的比较以百分率表示，采用χ2检验。

2 结果

经过20 d的运动训练，运动训练组运动前后静息心率、平均动脉压明显下降、LVEF增加、LVEDD将回缩，与常规护理组比较在统计学上有显著差异(P＜0.05);常规护理组治疗后心率、血压、LVEF、LVEDD有所改善，但无统计学意义(P＞0.05)。两组干预后运动能力比较，运动干预组METS提高(干预前2.6±0.7 vs 2.5±0.8、干预后5.4±1.5 vs 3.2±1.0)，平均住院时间缩短〔(22.4±1.3)vs(25.5±1.5)d，P ＜0.05〕。见表1。

表1 两组患者治疗前后静息心率、血压、超声指标比较(±s)

表1 两组患者治疗前后静息心率、血压、超声指标比较(±s)

与干预前比较:1)P＜0.05;与常规护理组比较:2)P＜0.05

干预后观察指标 运动疗法组干预前 干预后常规护理组干预前112.3±13.3 109.3±11.7平均动脉压(mmHg)86.2±6.3 76.4±5.41)2) 87.4±7.6 83.4±6.9 LVEF(%) 39.8±6.3 47.5±6.11)2) 37.3±4.6 41.3±5.1 LVESD(L/mm) 51.4±4.8 43.5±5.11)2)静息心率(次/min)110.5±9.8 96.5±11.11)2)52.3±5.2 48.7±4.7

3 讨论

心脏瓣膜手术复杂、风险大，术前病人心肺功能差，活动耐力低下，术后心脏病变虽然得到满意纠正或基本改善，但手术中的低温、全麻、体外循环、心内直视手术均可引起一系列复杂的病理生理改变〔4〕，故术后存在后遗的心肌损害，同时由于术后胸部切口的疼痛，患者往往不配合康复运动训练，卧床时间长，机体恢复慢，病情常出现反复，增加术后并发症的风险。术后早期麻醉清醒、循环呼吸功能稳定后开始肢体的末梢循环运动，促进外周血液回流，恢复血管壁张力，防止静脉血流瘀滞继发血栓，结合腹式呼吸及提足训练改善肺部通气功能增加肌肉，预防肺部并发症，提高骨骼肌功能和耐受性;以此，逐渐过渡至第三阶段的心肺耐力训练，提高患者有氧运动的适能，促进心肺功能的早日恢复。研究表明心脏瓣膜术后的运动训练，可缩短术后恢复期，减少手术损伤及卧床引起的肌肉无张力，废用萎缩和深部静脉血栓形成，促进心肺功能早期恢复〔5〕。本文显示术后系统的运动训练可降低静息时心率、平均动脉压、降低后负荷、增加运动中的每搏量、提高LVEF，使LVEDD回缩，从而明显改善心功能，加速机体的全面康复，缩短住院时间，节省住院费用，减轻病人的经济负担提高了病人的生存质量。

1 姚保龙，蒋小毛，霍文璟，等.心脏瓣膜术后的运动康复〔J〕.中国康复，2004;19(5):270-1.

2 Thomas RJ，King M，Lui K，et al.AACVPR/ACC/AHA2007 performance measures on cardiac rehabilitation for referral to and delivery of cardiac rehabilitation/secondary prevention services〔J〕.Circulation，2007;116(14):1611-42.

3 刘 英，王晓红，张宝慧，等.冠状动脉支架术后的康复运动疗法〔J〕.中国康复医学杂志，1996;11(1):6-8.

4 李晨昊，蒋小毛.心脏术后恢复期患者的运动处方及实施方案〔J〕.心血管康复医学杂志，2004;13(2):102-4.

5 王茂斌.神经康复医疗学〔M〕.北京:人民卫生出版社，2000:208-9.