完整结肠系膜切除术与传统根治术治疗结肠癌的疗效

张松峰 王敬典(商丘医学高等专科学校外科教研室，河南 商丘 47600)

结肠癌是临床常见的恶性肿瘤之一，在美国其发病率和病死率分别占恶性肿瘤的第2位和第3位〔1〕。聂绍发等〔2〕早有研究提示我国普通人群中结肠癌的发病率也有逐渐增高的趋势，达到年均4%，考虑与生活水平提高、饮食习惯和饮食结构的改变、人口老龄化等因素有关。传统上，直肠癌由于局部复发率较高，预后差于结肠癌，但近年来随着全直肠系膜切除术(TME)手术的普及，预后显著改善，甚至超过了结肠癌〔3，4〕。德国外科医生Bokey，Hohenberger在2009年提出了一种新的结肠癌规范化手术理念，称之为完整结肠系膜切除术(CME)，能显著的提高结肠癌的治疗效果〔5〕，本文通过CME与传统根治术的比较，评价CME的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2010年1月至2013年1月我院普外科收治的73例结肠癌患者的临床资料。入选标准:符合结肠癌诊断标准;首次接受原发灶手术。排除标准:合并肠梗阻;急诊手术;术前新辅助放、化疗史;合并其他恶性疾病:Ⅳ期结肠癌患者;病例资料不全者。入选CME治疗者36例(CME组)，传统结肠癌根治术治疗者29例(对照组)。对照组中男性17例，女性12例;年龄53～71岁，平均(61.76±11.40)岁;肿瘤直径3.1～5.4 cm，平均(4.22±1.03)cm;TNM分期:Ⅰ期3例，Ⅱ期12例，Ⅲ期14例;右半结肠16例，左半结肠13例;伴内科疾病:高血压9例，冠心病4例，糖尿病3例，其他1例。观察组中男性22例，女性14例;年龄55～72岁，平均(62.08±12.67)岁;肿瘤直径3.2～5.5 cm，平均(4.32±1.11)cm;TNM分期:Ⅰ期4例，Ⅱ期14例，Ⅲ期17例;右半结肠21例，左半结肠15例;伴内科疾病:高血压10例，冠心病6例，糖尿病2例，其他2例。两组患者以上一般资料各项比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有均衡可比性。

1.2 手术方法 两组患者术前准备均相同，并且术前伴发的内科疾病症状均控制良好。手术采用气管插管、全麻、仰卧位的方式进行。对照组患者施行传统结肠癌根治术治疗，结肠切除并行区域淋巴结清扫，切除肠管远近切缘距肿瘤距离至少达10 cm，淋巴结清扫范围包括肠周、中间和供血血管根部淋巴结。CME组患者采取CME手术进行治疗，采用锐性分离脏层筋膜(肠系膜后叶)与壁层筋膜(腹膜后筋膜)，尽量保证脏层筋膜完整，并且彻底暴露结肠供血血管根部，行高位结扎。

1.3 观察指标 对于两组手术方案的临床效果采用手术效果、术后恢复、术后并发症三方面的指标进行评估，以清扫淋巴结数量、术中出血量作为手术效果指标，以术后3 d内引流量、引流管拔除、排气、进食、住院时间作为术后恢复指标，术后并发症即观察有无肠梗阻、吻合口瘘、淋巴瘘、切口裂开、肠梗阻，切口感染等发生。

1.4 统计学方法 采用SPSS17.0统计软件进行数据分析，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验。

2 结果

2.1 两组的手术效果指标比较 CME组淋巴结清扫数量明显多于对照组(P＜0.05)，其中Ⅰ和Ⅱ期两组间无显著差异(P＞0.05)，Ⅲ期病例CME组明显多于对照组(P＜0.05)。且CEM组术中出血量显著少于对照组(P＜0.05)。见表1。

2.2 两组的术后恢复指标比较 CME组术后3 d内引流量显著多于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，但两组间引流管拔除时间、排气时间、进食时间、住院时间差异均不显著(P＞0.05)。见表2。

表1 两组的手术效果指标比较(±s)

表1 两组的手术效果指标比较(±s)

组别 n 清扫淋巴结数量(个)Ⅰ期 Ⅱ期 Ⅲ期术中出血量(ml)0.15 CME组 36 17.13±5.61 20.98±6.83 22.67±5.98 117.0±12.18 t/P 值 0.590 7/＞0.05 0.960 9/＞0.05 3.210 2/＜0.05 4.9对照组 29 16.32±5.35 19.56±4.54 18.16±5.16 131.0±1 55 3/＜0.05

表2 两组的术后恢复指标比较

2.3 两组的术后并发症情况比较 CME组的并发症发生率〔吻合口瘘1例(2.78%)vs 1例(3.45%)，不完全肠梗阻1例(2.78%)vs 1例(3.45%)，切口裂开0 vs 1例(3.45%)，切口感染1例(2.78%vs 0)〕显著少于对照组(P＜0.05)。

3 讨论

TME目前已经成为直肠癌手术治疗的标准化术式。随着TME的实施，其生存率明显提高，甚至超过了结肠癌。CME是沿着解剖潜在的间隙进行操作，其以人体的胚胎发育过程为手术解剖基础，沿胚胎发育的先天层面锐性分离，可以保证包裹肿瘤系膜的完整性，防止结肠系膜破裂造成的肿瘤播散，更加符合肿瘤手术中的无瘤操作原则，并且其能够在术中确认结构后做到高位结扎，清除更多的淋巴结。该手术方式操作过程中层次更为清晰，降低了系膜分支血管的离断率。李汉智〔6〕就曾有研究提示完整结肠系膜切除术在胚胎发育解剖学的理论基础上进行操作，符合肿瘤学的治疗原则，能够对癌灶、系膜组织进行整块和彻底性的切除，能够在最大程度上对淋巴结进行清扫，避免肿瘤组织出现残留。

结肠癌手术中清扫淋巴结的数量和预后有着非常密切的关系，清扫的数量不足，会导致对病理分期的不确定性，而增加了人为降期发生率。王杉等〔7〕曾提示手术切除范围是保证淋巴结清扫数量的关键，只有切除足够的标本，才能为病理检查提供原始材料。传统根治术由于切除范围较小容易导致临床病理医师出现漏检的情况，而CME手术中心血管的高位结扎保证了获取最大量的淋巴结。本研究结果与资料报道一致〔8〕，有效的淋巴结清扫为患者预后建立了良好基础。

两组结肠癌病例资料比较显示，研究结果可能与CME手术范围较传统结肠癌根治术大、清扫淋巴结数量多、暴露时间长、腹腔渗出液较多有关。并提示引流液的增加并未增加手术风险，术后恢复正常，并发症也未明显增多，可见CEM手术方案在提高疗效同时保证了患者的及早康复及治疗安全性。叶颖江等〔9〕、高志冬等〔10〕均有研究报道支持了本研究结果的成立，CME手术方案有更好的肿瘤学优势，为其临床推广提供了科学依据。

综合本研究结果可见，CME并不是传统结肠癌根治术的扩大切除，而是基于解剖学基础，进行整块、彻底的切除病灶，虽然切除范围增大，但并未增加手术的风险和术后并发症。本组资料显示短期效果良好，但5年生存率尚需进一步观察。

1 Jernal A，Siegel R，Ward E，et al.Cancer statistic〔J〕.CA Cancer J Clin，2008;58(2):71.

2 聂绍发，姚 漩，朱桂荣，等.武汉市大肠癌危险因素的2∶3配比病例对照研究〔J〕.中国公共卫生，2003;29(23):2593-5.

3 Birgisson H，Talback M，Gunnarssori U，et al.Improved survival in cancer of the colon and rectum in Sweden〔J〕.Eur J Surg Oncol，2005;31:845-53.

4 Iversen LH，Nergaanl M，Jepsen P，et al.Treluls in colorectal cancer survival in nonhem Derunark:1985-2004〔J〕.Colorectal Dis，2007;9:210-7.

5 Hohenberger W，Weber K，Matzel K，et al.Standardized surgery for colonc cancer:complete mesocolic excision and central ligation-technical notes and outcome〔J〕.Colorectal Dis，2009;11(4):354-64.

6 李汉智.改良Welch术联合全直肠系膜切除术在直肠癌保肛术中的疗效观察〔J〕.中国临床实用医学，2010;5(2):116-7.

7 王 杉，叶颖江.加强结肠癌手术规范化实施〔J〕.中国实用外科杂志，2011;31(6):463-5.

8 高志冬，叶颖江，王 杉，等.完整结肠系膜切除术与传统根治术治疗结肠癌的对比研究〔J〕.中华胃肠外科杂志，2012;15(1):19-23.

9 叶颖江，申占龙，王 杉.结肠癌完整结肠系膜切除术的实践与技术〔J〕.中华普外科手术学杂志(电子版)，2012;6(2):120-5.

10 高志冬，叶颖江，杨晓东，等.高龄结肠癌患者接受完整结肠系膜切除术的可行性研究〔J〕.中华胃肠外科杂志，2012;15(10):1023-6.