套扎联合硬化剂治疗食管静脉曲张破裂出血

刘 鹏，王 涛

食管静脉曲张破裂出血（EVB）为肝硬化直接致死的主要原因。近20年来，随着内窥镜技术的发展和应用，内镜下硬化剂注射（EVS）联合套扎术（EVL）治疗EVB患者，临床效果明显。笔者通过总结129例内镜下食管静脉曲张破裂出血的治疗，对EVL联合EVS治疗与二者单一治疗的疗效进行了比较，旨在为临床治疗EVB提供更有效治疗方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2003￣04—2008￣04入院的129例食管静脉曲张破裂出血患者，分为：①EVL组30例，男26例，女4例；年龄 22～72 岁，平均（43.90±11.01）岁；②EVS 组 43 例，男 31例，女 12 例；年龄 12～67 岁，平均（42.72±10.97）岁；③EE 组（联合治疗组）56例，男 42例，女 14例；年龄 19～65岁，平均（48.61±9.61）岁。三组患者临床表现均有呕血和（或）黑便病史，均符合肝硬化失代偿期诊断（参照文献[1]修订的标准），入院后经胃镜检查确诊（参照文献[2]修订的标准进行内镜下食管静脉曲张分级），所有患者均有红色征。肝功能分级按Child-pugh。三组患者肝功能分级及食管静脉曲张程度具有可比性（表1），均除外肝癌或其他降低生存率的严重疾病、静脉曲张已行手术治疗的患者。

1.2 方法 129例患者随机选择治疗方法，其中EVL联合EVS治疗（EE组）56例，EVL治疗30例，EVS治疗43例，均采用德国Exon PG-45型胃镜，套扎器为国产天医六连发套扎器。硬化剂为国产鱼肝油酸钠注射液。术前均给予阿托品0.5 mg肌肉注射，利多卡因咽部麻醉。套扎术步骤为放入带有套扎器的内镜，直视下对准曲张静脉，自齿状线以上1～2 cm对曲张静脉进行螺旋式套扎，套扎4～6个点/次，观察无出血后退镜。硬化治疗采用自齿状线以上1～2 cm对曲张静脉进行螺旋式注射，注入硬化剂5 ml/次，硬化3～4个点/次，术后局部喷洒凝血酶。套扎术后禁食24 h，硬化术后禁食12 h，二者均严格卧床24 h，观察生命体征，给予抗生素及奥曲肽、普萘洛尔等药物。其中EVL组，每次间隔2周重复套扎，重复 1～3次；EVS组，每次间隔1周重复硬化，重复2～4次；EE 组，先行 EVL 1～3次，再行 EVS 2～4次。

1.3 随访 对临床治愈出院者（EV完全或未完全消失）6个月后复查胃镜1次。

1.4 疗效判断 急诊止血率：术后72 h未再出血。出血复发率是指经治疗后超过72 h再出现柏油样便或呕吐鲜红或经胃镜检查证实有出血者。<6个月为近期出血，>6个月为远期出血。

1.5 统计学处理 运用SPSS 13.0软件进行分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，率的比较采用 χ2检验，以 P<0.05为有统计学意义。

表 1 三组CHILD及静脉曲张程度分级

2 结果

表2显示经治疗后三组129例的急诊止血率无统计学差异 （P>0.05），EE组的近期及远期再出血率低于 EVL或EVS组，但近期再出血率三组无显著性差异（P>0.05），而远期再出血率有显著性差异（P<0.05）。注：与 EE 组比较，*χ2=5.12，P<0.05；#χ2=4.80，P<0.05

表 2 EE组与EVL、EVS组的随访观察

3 讨论

食管静脉曲张破裂出血（EVB）是肝硬化失代偿期最常见、最严重的并发症之一，首次出血病死率>50%，未治疗再出血率高达60%[3]，传统的三腔二囊管压迫治疗止血率低，并发症多且再出血率高；外科手术治疗至今尚无较理想的方法，介入治疗（TIPS），其再出血率和肝性脑病发生率高，远期疗效差[4]，临床效果不理想；而EVL、EVS由于疗效可靠，创伤小，已被广大医师和患者所接受。

EVL治疗食管静脉曲张主要是作用于黏膜及黏膜下层的曲张静脉，使其缺血缺氧，血栓形成及发生无菌性炎症而使曲张静脉闭塞，EVL对于浅表粗大的曲张静脉作用效果好，其并发症少，急诊止血率高，近期再出血率低，但其对周围黏膜下静脉的侧支静脉效果欠佳，而消除深层静脉及交通静脉是降低复发和再出血的关键因素[5]，故其曲张静脉复发率高、远期出血率高。相比较而言，EVS治疗主要是通过破坏血管内皮，引起白细胞浸润，形成血栓性静脉炎，逐渐形成肉芽组织再纤维化闭塞静脉，并有效的防止静脉旁静脉曲张。

因EVS可作用于黏膜表层及深层的曲张静脉，故其复发率低、远期再出血率低，而对浅表粗大的血管，因易引起出血，疗效欠佳，术后残留曲张血管较多,故理论上近期出血率应偏高，从本文结果数据看出，EVL和EVS在临床应用中各有优缺点，两者联合应用治疗食管静脉曲张可达到优势互补，不但可使曲张静脉更快消除，而且可明显降低复发率和再出血率，这是因为两者联合治疗不仅能阻断黏膜浅层曲张静脉，还能进一步的阻断深层静脉的交通支，从而达到加快曲张静脉消除和减少复发的目的，故两者联合应用较单一治疗显出更低的曲张静脉再出血率。从本文的试验数据来看，联合组的远期出血率明显低于单一治疗组，同样支持联合治疗组能达到更好的疗效。但不论采用哪种方法，都不可忽视对肝功能的恢复、术后的长期用药及合理的膳食调整。在治疗EVB的同时，因肝功能的状况与疗效密切相关[6]，故采取较有力的免疫调节、抗病毒等综合措施，能明显提高患者疗效，降低再出血率。术后长期坚持应用B受体阻断剂降低门脉压，合理膳食，细嚼慢咽，避免食物刮伤，都会降低术后的再出血率。当然，上述治疗方法还可能受手术者的经验，静脉曲张的严重程度和二者治疗次数的影响，这一结论还有待高质量随机对照试验来进一步验证。

[1]中华医学会.病毒性肝炎防治方案（2000年/西安）[J].中华肝脏病杂志，2002，8（6）;324-329.

[2]中华医学会内镜分会.食管胃底静脉曲张内镜下诊断和治疗规范试行方案[J].中华消化内镜杂志，2000，17(04):198.

[3]Franchis RD,Primignani M.Endoscopic treatments for portal hypertension[J].Sem Liver Disease,1999,19(4):439-455.

[4]《中华放射学杂志》编委会介入组.经颈静脉肝内门体静脉分流术临床技术指南[J]. 中华放射学杂志，2004，38（13）：1329-1332.

[5]Mohamed AR,Gadour M,Ghandour Z,et al.Endoscopic management for bleeding escophageal varices;sclerotherapy versus sclerotherapy plus band ligation versus band ligation alone:One year experience at a main hospital in Saudi Arabia[J].Hepatogastroenterology,1999，46(26):967.

[6]甘天福，张 玲，闫成玉.食管静脉曲张硬化与套扎及联合治疗疗效比较[J]. 实用医药杂志，2007，24（3）：259-261.