重型颅脑损伤急诊手术的麻醉方法分析

王兴高，刘善发，黎葵英，文日新

重型颅脑损伤急诊手术过程中对麻醉的要求十分严格，手术过程中有很大的风险，所以麻醉的选择对手术的成功具有十分重要的意义［1－2］。重型颅脑损伤病情复杂，任何时候可能因为脑疝的出现而引发死亡，是脑挫伤中较为严重的疾病。临床实践发现该手术麻醉诱导迅速对心血管功能抑制较轻且无明显的气管插管反应。本文选择2009年2月—2012年7月在我院进行重型颅脑损伤急诊手术的患者126例作为研究对象，分析重型颅脑损伤急诊手术麻醉方法，旨在找出安全有效的麻醉方式，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 126例重型颅脑损伤急诊手术的患者中男64例，女62例;年龄26～73岁，平均 (42.1±8.4)岁;致病原因:交通事故62例，坠跌40例，锐器所致18例，其他原因6例;其中广泛颅骨骨折43例，广泛脑挫裂伤35例，脑干损伤27例，颅内血肿11例;格拉斯哥昏迷评分 (GCS)0～8分。所有患者在气管插管静脉复合麻醉下施行手术。诊断标准:患者受伤后昏迷时间＞12h，同时患者意识模糊状态不断恶化或者再次发生昏迷;存在显著的神经系统阳性表现如头疼头晕、恶性呕吐、有短暂昏迷、逆行健忘等;患者体温、呼吸、血压、脉搏异常;排除标准:存在精神病病史，有认知功能障碍者;严重视力或听力障碍者;并发其他器官严重功能障碍者;不愿意参加本研究者。将其随机分为观察组和对照组，各32例，两组患者在性别、年龄、致病原因、病情方面具有可比性。

1.2 方法 麻醉方法:两组患者均选用气管内全麻手术治疗，患者入手术室后保持呼吸道通畅，常规吸氧5～10min，随即采用地西泮0.1～0.2mg/kg、芬太尼5～10μg/kg、硫喷妥钠4～8 mg/kg、司可林2mg/kg快速诱导插管。然后观察组运用异氟烷1.0～1.5最小肺泡浓度 (MAC)，对照组运用丙泊酚经微量泵输注6～12 mg·kg－1·h－1。扩增血容量选用琥珀酰明胶注射液 (佳乐施)、血液、晶液、晶体液，注意术中掀开颅骨瓣减压时循环的变化［3－4］。为避免气管导管刺激，在插管和吸痰拔管时，静脉注射利多卡因1mg/kg约90s。术后进行常规的吸氧、抗感染、营养支持、输血等治疗。

1.3 观察指标 主要观察插管前后与手术结束时心率(HR)、收缩压 (SBP)、舒张压 (DBP)的变化情况;统计病死率、致残率、并发症发生率。

1.4 统计学方法 采用SPSS13.0统计学软件进行数据处理，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者插管前后血流动力学指标比较 两组患者插管前、插管后 10min、插管后60min、手术结束后 HR、SBP、DBP比较，差异均无统计学意义 (P＞0.05，见表1)。

2.2 两组病死率、致残率及并发症发生率比较 对照组患者死亡4例，病死率为6.3%;留下残疾10例，致残率为15.9%;出现并发症9例，其中因手术后继发性出血致脑疝4例，呼吸衰竭3例，上消化道出血1例，腹泻1例，并发症发生率为14.3%。观察组患者死亡1例，病死率为1.6%;留下残疾3例，致残率为4.8%;出现并发症4例，其中因手术后呼吸衰竭1例，上消化道出血1例，腹泻2例，并发症发生率为6.4%。两组患者病死率、致残率及并发症发生率比较，差异有统计学意义 (P＜0.05)。

表1 两组患者插管前后血流动力学指标比较 ()Table 1 Comparison of hemodynamic indexes between two groups before and after intubation

表1 两组患者插管前后血流动力学指标比较 ()Table 1 Comparison of hemodynamic indexes between two groups before and after intubation

组别 例数 HR(次/min)插管前 插管后10min 插管后60min手术结束对照组 63 65.1±16.6 81.2±13.2 91.5±10.9 104.3±8.7 13.7±3.6 13.2±5.8 14.3±2.9 12.1±4.7 8.7±2.0 8手术结束SBP(kPa)插管前 插管后10min 插管后60min 手术结束DBP(kPa)插管前 插管后10min 插管后60min.2±3.3 8.5±1.9 6.1±1.1观察组 63 64.8±17.1 82.0±12.9 91.3±11.3 105.1±9.0 13.5±3.3 13.1±4.2 14.0±3.5 12.2±4.4 8.6±1.9 8.4±3.8 8.5±2.4 6.3±1.6

3 讨论

重型颅脑损伤主要是指受伤后昏迷≥6h或者再次昏迷，患者存在如意识不清、癫痫发作、恶心头痛、失语等症状，颅底骨折则存在脑脊液耳漏、鼻漏，脑干损伤则存在意识障碍、呼吸循环障碍，更有甚者会由于脑疝威胁生命安全［5－6］，严重颅脑损伤的患者麻醉期间处理的主要任务是维持血流动力学稳定，保证稳定而充分的通气，降低颅内压，改善脑灌注压以及脑血流，防治区域性或全脑性的缺血引起的脑继发性损害。因此，应用合理的麻醉方法与药物，是提高存活率和生存质量的关键之一。

本次研究对重型颅脑损伤患者麻醉诱导后，分别应用丙泊酚静脉维持与异氟烷吸入维持麻醉，结果显示两组患者的血流动力学指标变化差异无统计学意义，但在病死率、致残率及并发症发生率方面观察组显著优于对照组，主要原因是通过异氟烷持续静脉滴注维持麻醉，能够很大程度降低吸入的异氟烷浓度，维持患者心率平稳、循环稳定，从而降低并发症、致残、死亡的发生率。

总的来说，应用适当的麻醉方法是确保手术顺利完成、降低死亡和并发症出现的重要保障。

1 张山，张韫辉，付征，等.重症颅脑损伤合并胸外伤急诊手术的麻醉处理［J］.临床麻醉学杂志，2011，27(2):197－198.

2 刘春华，张山，郭捧，等.丙泊酚静脉麻醉对重症颅脑损伤手术患者脑氧摄取率和神经功能预后的影响 ［J］.河北医药，2010，32(23):3309－3310.

3 李培栋，马林，王新军，等.重型颅脑损伤的临床救治 ［J］.医药论坛杂志，2007，28(21):66－68.

4 Shore PM，Thomas NJ，Clark RS，et al.Continuous versus intermittent cerebrospinal fluid drainage after severe tranmatic brain injury in children:effect on biochemical markers［J］.J Neurotrauma，2010，21(9):1113－1122.

5 黄强，戴伟民，揭园庆，等.重型颅脑损伤昏迷患者持续右正中神经刺激促进复苏的临床研究 ［J］.中国临床神经科学，2011，19(3):314－316.

6 杨天涛.急性颅脑损伤患者的麻醉处理［J］.中西医结合心脑血管病杂志，2009，7(12):1505－1506.