中文版《孤独症诊断观察量表》模块1 信度和效度评价及临床应用研究

周秉睿 徐 琼 鲁 萍 徐 秀

孤独症谱系障碍( ASD) 是一种由遗传、环境等多因素协同作用导致的神经发育性疾病，以交流障碍、社会交往障碍、狭隘兴趣与刻板行为为基本特征。2012 年美国CDC 最新报告显示，ASD 的患病率为1.14%(1/88)［1］。孤独症诊断观察量表( Autism diagnostic observation schedule，ADOS)和孤独症访谈量表修订版( Autism diagnostic interviewrevised，ADI-R) 相结合作为孤独症( AD) 诊断的金标准。北京大学第六医院研究显示ADI-R 在中国人群具有良好的诊断信度和效度［2］。本研究是国家973 重大课题“异常智力发育的神经基础”中AD 早期诊断和干预研究的基线部分，对中文版ADOS 模块1 进行信度和效度检验及临床应用研究，以期初步探讨ADOS 模块1 在中国的临床应用价值。

1 方法

1.1 研究设计 2012 年4 ～12 月在复旦大学附属儿科医院儿童保健科( 我科) 以临床诊断AD、广泛性发育障碍未分类型( PDD-NOS) 、非ASD 的患儿为研究对象，取同期4例正常儿童为对照。以Cronbach's α 信度系数测量ADOS模块1 的同质信度，以Spearman 等级相关系数评价ADOS模块1 的重测信度；以美国《精神疾病诊断与统计手册第4版-修订版》( DSM-Ⅳ-TR) 和DSM-Ⅴ为诊断标准衡量临床诊断与ADOS 模块1 分类的一致性。

1.2 ASD 纳入和排除标准 ①我科首次就诊临床诊断为AD 或PDD-NOS； ②尚未经过行为训练的幼儿； ③AD 和PDD-NOS 诊断符合DSM-Ⅳ-TR 诊断标准中的相关条目［3］；④经0 ～6 岁发育筛查量表( DST)［4］测得发育年龄为14 ～30 个月，且表达性语言未达到片语式言语水平( 片语式言语定义为规则地产生由3 个独立单位组成的非仿说片语，且有时至少包含1 个主动的动词)［5，6］。

1.3 非ASD 纳入和排除标准 ①在我科首次诊断为精神发育迟滞或单纯性语言障碍；②未经过特殊教育培训的幼儿；③精神发育迟滞和单纯性语言障碍诊断符合DSM-Ⅳ-TR 相关标准［3］；④DST 测得发育年龄为14 ～30 个月且表达性语言未达到片语式言语水平［5，6］。

1.4 正常儿童纳入标准 ①我科常规体格发育检查的正常发育幼儿；②DST 测得发育年龄为14 ～30 个月且表达性语言未达到片语式言语水平［5，6］。③排除神经、精神疾病和先天发育畸形等。

1.5 ADOS 工具的说明 本研究使用的ADOS 及其指导手册是目前唯一被授权中国台湾翻译的繁体中文版本［7］。本研究课题组成员中有1 人通过ADOS 评估国际资质认证，相关病例ADOS 评估得到其指导，课题组向ADOS 量表原作者购买了100 份量表的版权用于本研究。

1 .6 ADOS 及其模块1 ADOS 包括4 个模块，每一模块被设计用于某一特定发育水平及语言能力的儿童及成人。模块1 针对前语言/单字状态( 无口语、仅有单词或偶有短语表达) 的受试者。ADOS 模块1 如表1 所示。

表1 ADOS 模块1 评估条目

按0 ～3 分共4 级评分，其中2 或3 分表示该项目存在明确的异常，1 分表示较轻微的异常，0 分为无异常。其中A、B 领域带星号的为诊断算法中特定计分项目，根据A、B领域各自相应得分，A+B 领域总分的相应切截点即可做出ADOS 分类［7］。AD 切截点： 需要同时满足以下3 条件，①A 领域4 分，②B 领域7 分，③A +B 领域12 分。PDD-NOS切截点： 需要同时满足以下3 条件，①A 领域2 分，②B 领域4 分，③A +B 领域7 分。非ASD 切截点： 在A 领域、B领域、A+B 领域任意1 条或多条达不到PDD-NOS 标准者。D 领域条目目前并不将其包含在诊断算法中，主要是考虑到受试者在有限的测试时间和环境中并不一定能够表现出特定的兴趣和刻板行为。由于ADOS 中特定计分项目可能不适用于评估某些儿童( 如无口语或肢体活动受限的儿童) ，相应项目记为“8”，存在项目记“8”的受试者同质信度分析时被排除。

1.8 ADOS 模块1 测试方法及质量控制 入组患儿在首诊进行临床诊断后2 周内，由ADOS 施测者在不了解临床诊断信息的前提下行ADOS 模块1 评估。ADOS 施测者系统接受了ADOS 培训师培训，并对照9 份ADOS 培训师评估录像独立评分，所评分数的Spearman 相关系数： A 领域0.87( P =0. 002) ，B 领域0. 71( P =0. 031) ，A + B 领域0.81( P=0.005) ，C 领域0.90( P =0.001) ，D 领域0.74( P=0.019) ，两者评分相关性较高。评估室为12 m2封闭、安静的房间，受试者家长了解ADOS 模块1 评估的目的、过程及注意事项，并陪伴评估全过程。在受试者清醒、情绪及精神状态较好的情况下进行评估。

1.9 统计学分析 量表数据采用SPSS 19.0 软件进行统计分析。用Cronbach's α 信度系数评价量表的同质信度；用Spearman 等级相关系数衡量量表的重测信度； 采用Kruskal-Wallis 检验及Bonferroni 校正α 方法进行4 组间得分差异检验及两两比较，评价量表的实证效度。

2 结果

2.1 一般情况 表2 显示符合本文纳入和排除标准的AD组、PDD-NOS 组、非ASD 组和正常儿童组共60 例，男53例，女7 例。非ASD 组中精神发育迟滞7 例，单纯性语言障碍者3 例。4 组儿童实足年龄差异有统计学意义( P ＜0.001) ，智龄差异无统计学意义( P=0.713) 。

表2 4 组幼儿实足年龄及智龄对比( x±s)Tab 2 Comparison of chronological and developmental ages of children in different groups( x±s)

2.2 ADOS 模块1 同质信度 排除有评分为“8”的受试者后，42 例进行了同质信度检验。其中，AD 组13 例，PDDNOS 组18 例，非ASD 组7 例，正常儿童组4 例。ADOS 模块1 总的Cronbach's α 系数为0.93，A 领域0.79，B 领域0.89，A+B 领域0.93，C 领域0.66，D 领域0.60。

2.3 ADOS 模块1 重测信度 由同一名施测者间隔2 周对同一名受试者(2 例) 再次行ADOS 模块1 评估，且该受试者尚未开始进行行为训练。两次评估结果经相关性分析，不同领域重测信度： A 领域0.84，B 领域0.92，A +B 领域0.91，C 领域0.91，D 领域0.88，P 均＜0.001。重测信度较高，稳定性较好，两次评估的分类诊断一致。

2.4 ADOS 模块1 实证效度 对4 组儿童ADOS 中A ～D领域、A+B 领域的得分分别进行Kruskal-Wallis 检验，结果显示上述5 项得分在各组间的分布差异均有统计学意义( 表3) 。两两组间得分差异的检验发现，①在A 领域、B 领域和A+B 领域，AD 组与其他3 组得分差异均有统计学意义( P 均≤0.001) ，PDD-NOS 与非ADS 组和正常儿童组的得分差异亦有统计学意义( P 均＜0.05) ，非ADS 组与正常儿童组的得分差异无统计学意义( P 分别为0.350、0.102和0.163) ；②C 领域，AD 组与其他3 组间得分差异均有统计学意义( P 分别为0.001、0.011 和0.001) ，PDD-NOS 组与非ADS 组得分差异无统计学意义( P=0.882) ，正常儿童组与PDD-NOS 组及非ADS 组得分差异均无统计学意义( P分别为0.09 和0.102) ；③D 领域，仅AD 组与非ADS 组得分差异有统计学意义( P=0.005) 。

表3 各组幼儿ADOS 各领域得分差异( x±s)Tab 3 Score differences of children with different clinical diagnoses in partial checklists of ADOS( x±s)

2.5 临床诊断与ADOS 模块1 分类结果的一致性 本研究中，临床诊断( DSM-Ⅳ-TR) 为ASD 者共46 例，包括AD 24 例，PDD-NOS 22 例，精神发育迟滞或单纯性语言障碍者共10 例。与ADOS 分类相符的有40 例，一致性为71.4%；其中，临床诊断为AD 者一致性最高( 87.5%) ，其次是非ASD，再次是PDD-NOS( 表4) 。2013 年5 月DSM-Ⅴ中取消了AD、PDD-NOS 及阿斯伯格综合征等不同的诊断，而概括地诊断为ASD。若以DSM-Ⅴ为临床诊断标准，与ADOS 分类符合者有51 例，一致性为91.1%，敏感度为96.5%，特异度为61.5%。

表4 DSM-Ⅳ-TR 和DSM-Ⅴ临床诊断与ADOS 分类结果对比( n)Tab 4 The comparation of DSM-Ⅳ-TR and DSM-Ⅴbetween clinical diagnoses and ADOS classification( n)

3 讨论

本研究虽然为中文版ADOS 模块1 信度和效度检验的初步研究，在设计上还存在着一些不足，如施测者如果通过了ADOS 评估国际资质认证，可能评估结果将更准确，但施测者在进行本研究前，对照9 份ADOS 培训师评估录像独立评分作为培训，各项评分对应ADOS 分类的一致率为100%，但本研究的施测者在A 领域、B 领域、A +B 领域评分与培训师的相关性均没有达到0.9 以上，可能的原因是ADOS 本身是半结构化的量表，对幼儿社交沟通行为的引发程度以及评分均在一定程度上受到施测者主观感受的影响，另外也可能受到施测者通过独立观看另一人评估时的录像来进行评分的影响，录像所收集信息的不完整性可能对施测者的评分结果造成影响。总体来说，量表的施测者与ADOS 培训师信度尚可( ＞0.7) 。当然对于ADOS 评估的研究，施测者都取得国际资质认证是不现实的，但ADOS施测和评分得到评估师的具体指导是非常必要的，因为施测者与受试者互动中，让受试者展示出具有ASD 诊断意义的行为( 即触发点) 和对行为程度的准确评分更需要经验和体会。

研究表明，受试者的非言语智龄＜16 月龄时，ADOS 模块1 的特异度不高，即有可能将临床诊断为非ASD 的患儿划分至PDD-NOS 甚至AD 类别中［8］。因此，一般认为非言语智龄需至少达到16 月龄，且表达性语言程度符合模块1要求的患儿适宜行模块1 评估。本研究应当使用专门的诊断量表对受试者的言语和非言语智龄加以区分，但考虑到临床实际情况和可操作性，本研究中对受试者的智龄采用DST 评估，DST 中包含言语和操作的相关条目，总的方向与国际相关研究一致，但DST 操作简便，能够达到区分言语智龄和非言语智龄的一般性要求。

Cronbach's α 信度系数反映量表中每一题项得分间的一致性，可以解释用量表测试某一等级所得分数的变异中，有多大比例是由真分数所决定的，反映量表受随机误差影响的程度，体现出测试的可靠程度。研究认为信度系数＞0.7 时量表比较可靠。但α 信度系数同时受到量表题目数量的影响，题目增加，α 系数随之升高。在ADOS 模块1中，C 领域和D 领域特定计分项目较少( 分别为2 项和3项) ，因而可能导致相应的α 信度系数偏低。而A 领域、B领域、A+B 领域部分及全模块1 的Cronbach's α 信度系数均＞0.7，证明ADOS 模块1 的同质性较好。本研究中还进行重测信度的分析，也显示较好的一致性。

本研究用于区分效度的各组幼儿智龄分布差异无统计学意义。结果发现AD 组在A 领域、B 领域的得分显著高于PDD-NOS 组、非ASD 组及正常儿童组。PDD-NOS 组在A 领域、B 领域的得分同样显著高于非ASD 组和正常儿童组。这一结果与AD 的核心缺陷相符，即语言发育障碍和社会交往障碍。非ASD 组与正常儿童组A 领域、B 领域得分则无显著性差异。C 领域主要受到兴趣、想象力和发育水平的影响，AD 组由于局限兴趣和刻板行为明显，加之想象力缺乏，因而在相似发育水平下游戏能力低于其他3 组。D 领域的实证效度欠佳，进一步验证了在评估的有限时间内，幼儿的刻板行为、对物体的执迷等可能由于缺乏特定的引发物而未能表现出来，与量表原作者未将该部分纳入分类计分的初衷相符。

因此，本研究认为中文版ADOS 模块1 的信度和效度均较好，可以用于相应发展年龄和表达性语言水平幼儿的ASD 的辅助诊断。

本研究中ADOS 模块1 分类与临床诊断的一致性尚有待提高，尤其是对临床表现较为轻微的PDD-NOS 与AD 和非ADS 的区别能力不够理想，这与Mazefsky 和Oswald 等在2006 年的研究结果相似［9］。本研究以DSM-Ⅳ-TR 为标准，有16 例患儿(28.6%) 临床诊断与ADOS 分类不相符。可能的原因有：①在DSM-Ⅳ-TR AD 诊断标准中，须同时满足社会交往障碍、语言发育落后和狭隘兴趣及刻板行为，方可诊断为AD；而在ADOS 中，D 领域的得分并不影响对患儿的分类。本研究中，由富有经验的发育行为儿科专家结合对幼儿的行为观察和抚养者访谈病史回顾进行临床诊断，因而能够较为详细地了解幼儿可能存在的狭隘行为与刻板行为，若无上述表现则诊断为PDD-NOS。但这部分幼儿在ADOS 模块1 中A、B 领域的计分可能达到或超过AD的切截点，从而导致临床诊断和ADOS 分类不符。②ADOS模块1 要求受试者的非言语智龄至少需达16 个月。若未达到这一发育里程，则可能因被测试者的能力所限，导致ADOS 分类结果偏离。③大部分受试者，尤其是AD 或PDD-NOS 患儿，在身处陌生环境时社交方面的表现往往比平时更不尽如人意，甚至出现焦虑、攻击等不良行为，加之测试者若测试前未对被测试者进行充分的了解及建立良好的关系，在测试时不能适当地提供机会使其展示社交行为，容易导致ADOS 分数偏高，分类偏离。④部分临床诊断为非ASD 的患儿，可能同时并患非典型孤独症，即只具备AD的3 个核心症状的其中2 个。非典型孤独症可见于极重度智力低下的患儿、智商正常或接近正常的幼儿，也可见于儿童AD 到学龄期时部分症状改善或消失，不再完全符合孤独症诊断的患儿。在本次分析的样本中，7 例精神发育迟滞患儿中，2 例在ADOS 中分类为PDD-NOS，1 例为AD，说明部分精神发育迟滞患儿同时存在社交沟通技能发育的落后，可能与家庭教育及引导程度也有一定关系。而临床诊断为单纯性语言障碍的3 例患儿ADOS 分类全部为非ASD。

需要强调的是，在进行ADOS 模块1 评估之前，必须由富有经验的发育行为儿科医师对幼儿进行观察和诊断，必要时可联合心理科、精神科、神经科和康复科等多学科医师进行联合诊断，然后结合ADOS 模块1 和其他评估工具，综合评估幼儿能力，辅助诊断。也就是说，临床诊断在先，ADOS 分类在后，用以确认临床诊断。

本研究首次在中国汉族人群中对中文版ADOS 模块1进行信度和效度及临床应用研究，与北京大学第六医院ADI-R 在中国人群信度、效度的研究互补，较完整地形成了中文版本孤独症诊断金标准的信度和效度研究。同时，根据中国的文化背景和实际情况对ADOS 中的内容进行适当的本土化，使ADOS 为中国孤独症的临床和科研提供更加准确的结果，将是今后的努力方向。

致谢：本文中有关ADOS 评估培训得到中国台湾长庚医院心智科吴佑佑医生的悉心指导和传授，特此致谢!

[1]Autism and Developmental Disabilities Monitoring Network Surveillance Year 2008 Principal Investigators； Centers for Disease Control and Prevention. Prevalence of autism spectrum disorders--Autism and Developmental Disabilities Monitoring Network,14 sites, United States,2008. MMWR Surveill Summ,2012,61(3)：1-19

[2]Guo YQ(郭延庆) , Yang XL, Liu J, et al. Reliability and diagnostic validity study on Autism Diagnostic Interview-Revised. Chin J Psychiatry(中华精神科杂志),2002,2(35)：42-45

[3]American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, Text Revision.American Psychiatric Association,2000

[4]Zheng MS(郑慕时) , Feng LY, Liu XY, et al.Standardization of the mental developmental screening test(DST) for children aged 0-6 years in China. Chin J Pediatr(中华精神科杂志),1997,35(3)：117-120

[5]Lord C, Risi S, Lambrecht L, Cook EH Jr, et al.The autism diagnostic observation schedule-generic： a standard measure of social and communication deficits associated with the spectrum of autism.J Autism Dev Disord,2000,30(3)：205-223

[6]Luyster R, Gotham K, Guthrie W, et al.The Autism Diagnostic Observation Schedule-toddler module： a new module of a standardized diagnostic measure for autism spectrum disorders.J Autism Dev Disord,2009,39(9)：1305-1320

[7]吴佑佑.孤独症诊断观察量表(中文版)

[8]Gotham K, Risi S, Pickles A, et al.The Autism Diagnostic Observation Schedule： revised algorithms for improved diagnostic validity.J Autism Dev Disord,2007,37(4)：613-627

[9]Mazefsky CA, Oswald DP.The discriminative ability and diagnostic utility of the ADOS-G, ADI-R, and GARS for children in a clinical setting.Autism,2006,10(6)：533-549