EBUS-TBNA在上腔静脉阻塞综合征诊断中的临床应用

华胸怀 张玮 冯惠民 魏秀峰 乔思杰 李印

上腔静脉阻塞综合征（superior vena cava obstruction syndrome, SVCOS）是因上腔静脉或其周围病变引起上腔静脉不全或完全堵塞，导致经上腔静脉回流到右心房的血流不同程度受阻，从而表现为头颈、颜面及上肢淤血、水肿及上半身浅静脉曲张的一组临床综合征[1]。80%的上腔静脉阻塞源于纵隔淋巴瘤或右上肺癌侵犯纵隔，导致其管腔外压狭窄或管腔栓塞。通常情况下，未获得病理诊断前为了缓解上腔静脉梗阻的严重症状，多采用近距离照射进行治疗[2]。但是，组织学诊断对上腔静脉阻塞病因的鉴别优于经验性放疗，对部分肿瘤而言，尤其是小细胞肺癌（small cell lung cancer, SCLC）和非霍奇金淋巴瘤，系统性的化疗仍为其首选；并且，对纵隔病灶的照射往往会导致病理诊断的困难，使后续的治疗变得更为复杂[3]。气道肿瘤病理诊断可借助常规气管镜检查获得，但对伴有SVCOS的患者气管镜下活检被认作是高风险的操作，它可明显增加出血及气道水肿的风险[4]。随着气管腔内超声引导针吸活检术（endobronchial ultrasoundguided transbronchial needle aspiration, EBUS-TBNA）的临床逐渐推广及其对纵隔占位诊断地位的确立，EBUS-TBNA作为一种相对成熟、安全的操作，应有切实的理论基础可指导其在SVCOS的临床应用。但喉罩辅助通气全麻状态下为SVCOS的患者实施EBUS-TBNA，麻醉医师担忧甚多。现结合我院对25例SVCOS患者喉罩辅助通气全麻状态下EBUS-TBNA的实施情况，分析其在SVCOS中应用的安全性及可行性。

1 资料和方法

1.1 一般资料 2012年6月-2013年6月在河南省肿瘤医院发现有SVCOS并接受EBUS-TBNA的25例患者，男16例，女9例，年龄33岁-76岁，中位年龄62.5岁。所有患者术前常规接受胸部增强计算机断层扫描（computer tomography,CT），无明显重要脏器功能障碍及手术禁忌，且签署超声内镜下诊疗知情同意书。根据胸部CT扫描行放射治疗而无临床症状的SVCOS患者不在其中；事先知道SVCOS的病因或因良性因素比如导管相关造成的上腔静脉栓塞而在CT上无异常纵隔病灶的患者也应排除。

1.2 麻醉方法 静脉全麻辅助局部表面麻醉，监测患者心率、血压及血氧饱和度。为减少呼吸道及口腔内分泌物，术前静脉注射盐酸戊乙奎醚1 mg。依次静脉给予丙泊酚2 mg/kg-2.5 mg/kg、顺式阿曲库铵0.15 mg/kg-0.2 mg/kg及舒芬太尼2.5 μg/kg-4.0 μg/kg进行诱导。充分供氧2 min-4 min后置入喉罩，接Y型双腔支气管通气接头机控呼吸。术中以丙泊酚5 mg-10 mg输注行麻醉维持，间断追加舒芬太尼、顺式阿曲库铵；同时以2%利多卡因2 mL-3 mL间断经支气管镜注入，减少患者呛咳、躁动。术毕视情况给予新斯的明及阿托品进行拮抗。

1.3 操作方法 常规先行普通支气管检查，对气道进行评估并对呼吸道内的分泌物进行充分吸引，以减少对后续操作的干扰。而后经口罩置入先端带有水囊、扫描频率为7.5 HZ的凸阵探头超声支气管镜（convex probe EBUS,CP-EBUS），以超声主机（EU-2000, Olympus, Tokyo,Japan）装置进行图像处理。实时监测状态下，经工作通道置入专用的22G细针进行穿刺，每个区域穿刺1次-5次。穿刺针的进针深度依超声下每区域淋巴结或肿块的大小而定，及时调整其穿刺角度和深度。但穿刺前进行多普勒扫描，以避免大血管损伤。抽吸标本常规行细胞学及病理学检查。部分标本进行免疫组化指标标记，以进一步明确诊断。本研究未进行及时快速细胞学评估（rapid on-site cytology evaluation, ROSE）。

1.4 统计学方法 采用描述性研究方法。诊断率以患者EBUS-TBNA确诊的百分比表示。

2 结果

25例伴有SVCOS的患者进行了25次EBUS-TBNA的规范性操作。右侧气管旁区域（#4R）靶病灶：CT扫描尺径2.55 cm-4.0 cm，平均3.15 cm；超声气道扫描的尺径0.89 cm-2.47 cm，平均2.17 cm。隆突下区域（#7）靶病灶：CT扫描尺径1.75 cm-2.80 cm，平均2.28 cm；超声气道扫描的尺径0.79 cm-2.02 cm，平均1.85 cm。4例仅行#4R区穿刺，1例仅行#7区穿刺，20例同时行#4R区及#7区穿刺。每个区域穿刺1次-5次，平均3次。24例获得明确诊断，其中SCLC 13例，肺腺癌2例，肺鳞癌5例，不典型类癌1例，弥漫大B细胞淋巴瘤1例，低分化非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer, NSCLC）2例，明确诊断率96.0%（24/25）。1例未获得明确诊断。其中的1例患者实施EBUS-TBNA前在无病理诊断的前提下按淋巴瘤“CHOP”方案化疗1周期，而后免疫组化结果显示：SCLC(+)、CK(+)、EMA(+)、P63(散在少+)、TTF-1(+)、Syn(+)、CD56(+)和KI-67(70%+)，支持SCLC的诊断（图1）。另1例因声音嘶哑伴胸闷的患者为迫切缓解症状，先给予经验行的放射治疗1周，EBUS-TBNA后的免疫组化结果为：Syn(+)、TTF-1(-)、NapsinA(+)、CD56(+)、CK7(-),、P63(-)和CK19(-)，符合不典型类癌的诊断（图2）。

没有发生与EBUS-TBNA操作本身相关的严重出血及死亡病例。3例患者出现血氧饱和度下降，积极增加供氧量后很快得以改善和维持（表1）。

3 讨论

图1 小细胞肺癌患者的影像、超声及病理资料。A：CT示纵隔内病灶致上腔静脉严重挤压；B：超声探测瘤体边界，多普勒显示瘤体血供；C：弥漫生长的小细胞，浆少，核浓染，并出现大片坏死（HE，×400）；D：免疫组化显示：SCLC(+)（2/HRP ×200）。Fig 1 The imaging, ultrasonic and pathological data of the patient with small cell lung cancer (SCLC). A: CT showed the severe crushing superior vena cava was caused by the mediastinal lesion; B: Detected the boundary of tumor by Ultrasound, and showed the blood supply of tumor by Doppler; C: The small cells with less pulp and nuclear stain growed diffusely, and large areas of necrosis emerged (HE, ×400); D:Immunohistochemistry showed: SCLC(+)(2/HRP ×200). CT: computer tomography.

图2 不典型类癌患者的影像、超声及病理资料。A：CT示纵隔淋巴结致上腔静脉近完全堵塞；B：穿刺过程中见到病灶内呈强回声影的细针；C：癌细胞排列呈不规则腺样、条索状，胞浆丰富，胞核大小较一致（HE，×400）；D：免疫组化显示：Syn(+)（2/HRP ×200）。Fig 2 The imaging, ultrasonic and pathological data of the patient with atypical carcinoid. A: CT showed nearly completely blockage of the superior vena cava was caused by the mediastinal lymph nodes; B: The hyperechoic needle shadow in the lesion could be seen during puncture;C: Cancer cells with abundant cytoplasm arranged in irregular adenoid and cords , and the nucleus sizes were more consistent (HE, ×400); D:Immunohistochemistry showed: Syn(+) (2/HRP ×200).

表1 25例实施EBUS-TBNA患者的临床资料Tab 1 The clinical date of 25 patients undergoing EBUS-TBNA

上腔静脉位于右上纵隔，当右上肺肿瘤或其他部位肿瘤致腔静脉后淋巴结转移压迫上腔静脉，而侧支循环失代偿时则会出现面颈部充血水肿、结膜水肿、颈部增粗，并且因静脉受压还会引起血流淤滞、静脉压力增加，甚至血栓形成或出现脑水肿，导致患者迅速死亡[5]。SVCOS及时的诊断对选择适当的治疗是十分必要的，尤其是SCLC或淋巴瘤。30%的SCLC患者得到了系统性的治疗，即便是诊断为NSCLC的患者，通过追加的细胞类型也得到了适当的化疗。之前的放疗可能不是最佳的治疗方案，因为有近40%的情况是受照射的病灶影响了正确的病理分型[6]。Lee[7]在对恶性肿瘤接受EBUSTBNA的一项研究中揭示了EBUS-TBNA前原发灶的部位和持续时间与最终的诊断无相关性。

至今支气管肺癌仍是导致SVCOS的最常见原因，常规的支气管镜活检似乎是接近这种情况的理想方法。然而，其诊断率不佳，波动于40%-67%，其原因可解释为管腔的外压而无支气管内的浸润。况且，活检后的出血可能会妨碍进一步对组织标本的提取而影响诊断结果[8]。在对SVCOS的研究中，虽然没有标准的治疗方案，但各种方法均可被采取作为一线研究[9]。从我们的经验看，大部分的患者最开始行EBUS-TBNA检查最终结果明确了诊断，队列的剩余部分作为未暴露组，他们是在常规支气管镜或胸腔穿刺术后进行EBUS-TBNA，其在SVCOS中总的确诊率为96.0%。如果有条件的话，ROSE也可同时进行，以确保获得足够的组织，并将针吸数量减少到最少。

在许多情况下，上腔静脉的外压是因来自纵隔、右侧气管旁或隆突下区域的病灶造成的，这些病灶通过常规的经支气管镜穿刺可轻易地获得，其诊断率达67.0%-96.0%[10]。与EBUS-TBNA相比，缺少EBUS监测的TBNA由于出血可造成操作提前的终止。另外，活检期间侧支循环的开放可能会增加大量出血的风险[11]。EBUS有内置的多普勒，它对接近或在病灶内的脉管系统实时鉴别，尤其是由于巨大纵隔肿块造成的解剖扭曲。在接受EBUS-TBNA检查的患者中未出现大出血，但活检时经常可碰到大出血这种并发症。

上腔静脉血管内支架作为SVCOS治疗的一种可行的治疗方案，可快速缓解症状，提高生活质量[12]。我们一位患者在行EBUS-TBNA前的6周已放过血管内支架，并接受低分子量肝素治疗，暂时性地阻止了病情进展，而后行EBUS-TBNA。但并无出血及血栓形成并发症。研究显示即便是有凝血性疾病存在，或有出血风险的脉管良性肿瘤，针吸也是安全的。有初步研究[13]认为在对纵隔肿瘤进行EBUS-TBNA之前放置血管腔内支架可能对非常严重的SVCOS患者来讲是种合理的方法。然而，我们的24例患者顺利的实施了EBUS-TBNA，事先并没放置上腔静脉内支架。事实上，虽然上腔静脉经皮支架置入有很高的成功率和极低死亡率，但譬如心包压塞之类的严重并发症可随时发生[14]。

尽管25例伴有SVCOS的患者全麻状态下顺利地接受了EBUS-TBNA，且未出现严重并发症，但仍需警惕急性肺栓塞、颅内高压等其他潜在风险的出现。需要注意的是操作过程中应严禁经上肢静脉输液给药，以免因回流不畅加重面颈部水肿，诱发颅内压增高而导致死亡。另外，对一般情况差、不能耐受平卧位的患者不应冒险尝试；术者应具备熟练的操作技能，将麻醉及操作时间控制在最短[15]。当然，单纯局麻镇静、镇痛状态下也可安全地进行EBUS-TBNA操作，清醒状态下可更好地有利于术后排痰，但患者对其耐受性及依从性可能不如全麻。总之，SVCOS患者缺乏如锁骨上淋巴结或胸膜积液等易接近的病灶部位时，全麻状态下EBUS-TBNA应是一种安全、微创、确诊率高的方法，并可获得足量的标本用于病理分型和分子分析。