低分子肝素注射体位对皮下出血和疼痛的影响

曹江霞，胡学捷 (.新疆石河子大学医学院第一附属医院急诊科，新疆 石河子 83008;.新疆石河子大学医学院第一附属医院心内一科，新疆 石河子 83008)

低分子肝素(LMWH)是20世纪70年代发展起来的一种新型抗凝药物，能够有效的抑制血栓形成，其生物利用度高，半衰期长，疗效显著，出血及血小板减少等并发症发生率低，因其与普通肝素相比有明显的抗凝优势，故近年来已用于临床多系统疾病的治疗，尤其在心血管疾病的临床应用中取得了显著的疗效［1］，我科主要将低分子肝素用于对不稳定型心绞痛和心肌梗死患者的治疗。但低分子肝素皮下注射后常造成皮下出血和疼痛，加重患者的不适，造成心理紧张，降低对治疗的顺应性。为了减少局部皮下出血及减轻疼痛，近年来报道了很多操作方法，最多采用的是左手拇指、食指将注射局部皮肤提起使之形成一皱褶，垂直进针［2－3］，但对注射体位对皮下出血和疼痛的影响报道极少，为此，我们采用两种体位进行皮下注射低分子肝素，对注射后皮下出血率、疼痛强度等指标进行分析，以评价不同体位皮下注射低分子肝素对皮下出血及疼痛的影响，现报告如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料:选择2009年6月～2010年6月在我科使用低分子肝素皮下注射的患者100例。其中，男65例，女35例;不稳定心绞痛患者58例，心肌梗死患者42例，年龄(53.6±10.12)岁，见表1。纳入标准:意识清楚、血小板计数及凝血酶原时间正常，未同时使用其他皮下注射药物，同意参加本研究。排除标准:凝血功能障碍、血液病、需同时进行其他药物皮下注射，以及不同意参加本研究者。

表1 患者临床资料

1.2 方法:100名患者随机分试验组和对照组，每组50人，分别采取平卧位(对照组)和仰卧屈膝位(实验组)接受注射。选取同一厂家生产的低分子肝素钙(速避凝)，规格1.0 ml/支，皮下注射1次/12 h，观察5 d。腹部是皮下组织最丰厚的部位，药物注入脂肪可使其药效发挥时间延长，从而保证12 h给药的疗效，低分子肝素类药物要求腹部皮下注射的原因是为了使药物更好的发生效果。故本研究选取腹部皮下为注射部位，轮换注射部位在脐上下5 cm，左右5 cm，每次相距 2 cm，常规消毒后，左手食指、拇指以5～6 cm捏起患者注射部位皮肤及皮下组织，成一皱褶，右手以握笔式持针，在皱褶顶部垂直进针，把针头全部刺入，以右手中指和无名指固定注射器，拇指和食指回抽针栓，无回血后用拇指推动针栓，将药液慢慢注入，垂直拔针，放松皱褶，取无菌棉签用两个手指按压3 min，以皮肤下陷1 cm为准［4］。注射后立即评估患者的疼痛强度，注射后用记号笔标记注射点。本研究中的注射均由同一位护士完成，另一人观察。

1.3 评定标准

1.3.1 疼痛评定标准:参照VRS(Verbal Rating Scales)分级标准分三级［5］。轻:疼痛反应不明显，患者愿意接受治疗;中:疼痛可耐受，患者尚可接受治疗;重:疼痛感觉明显，患者惧怕治疗。

1.3.2 皮下出血评定标准:于注射后12 h观察注射点，记录有无皮下出血，并用透明纸质毫米尺测量出血面积。在本研究中，任何直径＞2 mm的皮肤变色，包括紫癜、淤斑和血肿，均归为皮下出血［6］。

1.4 统计分析:采用SPSS 17.0软件包进行分析。两组间比较采用χ2检验，P＜0.05为有统计学差异。

2 结果

2.1 皮下出血发生率:试验组的皮下出血发生率为13%，对照组的皮下出血发生率25%(P＞0.05)两组差异无统计学意义。见表2。

2.2 疼痛反应:疼痛程度的比较:对照组轻中度37例，重度13例;试验组轻中度45例，重度5例，试验组重度疼痛发生例数较对照组低(P＜0.05)。

表2 皮下出血发生率

3 讨论

低分子肝素皮下注射后常出现局部皮下出血和疼痛，这与其抑制凝血因子和凝血酶的抗血栓形成作用及皮下注射后局部药物浓度较高有关，此外，药物注射及吸收过程对皮下毛细血管壁的损伤也是原因之一。本研究表明，注射低分子肝素时，取仰卧屈膝位较取平卧体位的疼痛程度轻，而两种体位皮下出血的发生率差异无统计学意义。疼痛差异明显的原因可能是:①平卧位时腹部皮肤相对张力大，不易捏起，腹壁紧张，进针疼，药物聚积不易扩散，引起局部胀痛，且因腹壁紧张致捏起皮褶薄，注射药物时，针尖不易固定，左右摇摆，疼痛加剧。②平卧时因皮褶不易捏起，操作者势必会增加力度，在本研究中，未进针前仅因平卧位捏起皮褶即感轻中度疼痛者6例，此6例患者在注射过程中均出现重度疼痛，原因可能为捏起皮褶时的疼痛使患者处于应激状态，当注重力集中在疼痛时，通过网状结构上行激活系统、丘脑非特异投射系统上传的注重信号激动和提高全皮层的感觉性和兴奋性，从而降低痛阈，使疼痛加剧，而增强后的痛觉又会进一步使人把注重力集中到疼痛上，如此形成恶性循环，使患者对疼痛的敏感性增强，故在其后的注射过程中出现重度疼痛感。而仰卧屈膝位则腹壁紧张力小，易捏起，捏起时疼痛感轻，且捏起皮褶厚，对针尖形成支撑固定作用，减少注射过程中针尖的移位，减轻疼痛感。需要指出的是，因本研究较小的样本量可能会降低结果的可靠性，尚需大样本量的前瞻性随机对照试验对本研究结果进行验证。

［1］郑微微.低分子肝素在心血管疾病中的临床应用及体会［J］. 中国现代药物应用，2010，4(9):148.

［2］阎逸生，张秀英，李 庚，等.肝素钙左下腹壁皮下注射治疗冠心病的探讨［J］.解放军医学高等专科学校学报，1997，25(3):38.

［3］梁远娣，范小红，王小芹.那屈肝素钙致局部淤血原因分析及对策［J］. 实用护理杂志，1996，12(7):328.

［4］廉秀花，杨美功.低分子肝素皮下注射方法的改进［J］.护士进修杂志，2007，22(1):90.

［5］郝双休，赵 俊.临床疼痛的测定方法及其评价［J］.国际麻醉学与复苏杂志，1993，14(4):228.

［6］邓倩曦，李蓉琼，李 霞.低分子肝素皮下注射持续时间对皮下出血和疼痛的影响［J］.华西医学，2009，24(2):301.