宫腔镜在诊治不全流产中的临床观察

叶永生

不全流产是临床上较常见的问题，多见于药物流产及人工流产术后，其给患者及家庭带来极大的困扰。宫腔内残留的组织轻者导致不规则或持续性阴道出血，严重者可引起盆腔感染、继发不孕等。其诊治方法虽有多种，但较困难。宫腔镜能在直视下进行操作，使不全流产患者的诊治有新的突破，避免盲目手术所带来的伤害，2010年1～12月，我院用宫腔镜诊治不全流产50例，均取得较好的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 研究组50例患者年龄16～42岁，平均(20±3.5)岁，就诊原因，因早孕终止妊娠后阴道出血半月至3月，其中38例为药物流产，9例行人流手术，2例为中孕引产后，1例为足月顺产后，经B超检查均发现宫内有强回声而就诊。宫内妊娠残留物时间1～3个月不等。另取2009年完成的采用常规清除方法的50例病例资料为对照组，该组患者年龄18～40岁，平均(23±4.4)岁，其中35例为药物流产，10例行人流手术，5例为中孕引产后。两组资料对比差异无统计学意义，P＞0.05。

1.2 手术方法研究组 术前常规行妇科阴道B超、血尿常规及出血、凝血功能及免疫四项(HBSAg、抗-HIV、抗-HCV、抗-TP)检查，并监测体温，3 d内无性交，排除手术禁忌证，取膀胱截石位，以2%利多卡因行宫底神经阻滞麻醉，扩张宫口至通过8号扩张器，用5% 葡萄糖液作膨宫液，维持宫内压力135～187 mm Hg，采用美国stryker硬管宫腔镜按顺序检视子宫后、前侧壁和宫底、子宫角及输卵管、子宫口各部分，镜下确定妊娠残留物大小、位置及官腔粘连位置后行清宫术或粘连分离术。镜下分离轻度粘连，粘连严重者于B超引导或腹腔镜监测下行电切割治疗。刮出组织均送病理检查，术后均予抗生素5～7 d预防感染，禁止性交、坐浴1个月。对照组:行常规清宫手术。

2 结果

2.1 宫腔镜下清宫研究组刮出组织病理结果均为坏死胎盘组织，术前妊娠残留诊断确诊率100%，治愈率100%。病理检查报告与诊断均相符。残留胎盘组织镜下所见为陈旧性暗红色或灰黄色组织，质地硬，与宫腔粘连，附与宫底或一侧宫角或子宫下段近内口处，有的表面附纤维素样组织。合并粉红色膜状粘连4例，子宫不全纵隔2例。所有患者均一次取出残留组织，病例均在内镜直视下分离取，其中5例粘连致密的电切割后取出，2例不全纵隔在B超监视下针状电极切开术。手术经过顺利。两组治疗效果，见表1。

研究组手术成功率高于对照组，两者比较差异有统计学意义(P＜0.05)。

表1 两种方法疗效比较(例)

2.2 术后随访 术后1、2、3个月、1年常规随诊，了解月经恢复情况。经随访，研究组50例不全流产患者于术后经B超检查均未发现宫腔内有异常回声，月经恢复正常。对照组有3例组织残留，2例返回本院行宫腔镜手术清除，另1例转院治疗。

3 讨论

不全流产的发生与人工流产时操作不认真、术后检查不仔细、子宫本身异常、加上药物流产的推广、剖宫产术后妊娠胎盘绒毛与子宫壁粘连紧密等多种因素有关[1]。清宫术是医生凭感觉和临床经验施行的手术，有一定的盲目性，有时过期流产患者行1～2次清宫后，仍未能完全清除宫内残留物。有资料报道[2]，即使有经验的医生进行盲目诊刮，也有10%～35%的宫内病变遗漏，需要在操作时注意。

不全流产为计划生育手术过程中最常见的一种并发症，传统的治疗方法均在确诊或怀疑有妊娠组织残留后行刮宫术。但因是盲目操作，仅凭术者的经验及感觉进行，刮宫后妊娠组织残留率高。Valenzano等[3]报道70例疑妊娠物残留者用传统方法刮宫后20.8% 的患者需2次手术。如残留物粘连紧密，有时反复刮宫也难以彻底清除。残留时间越长，刮宫取出越困难。宫腔镜手术可以在诊断的同时进行治疗，特别是用于手术流产不全、药物流产不全等并发症的治疗。以往对宫腔内胚胎残留者采用常规清宫治疗，但临床实践中常会遇到一次或多次清宫不全，特别是稽留流产或不全流产病程长或组织机化粘连或位于宫角或子宫位置过于屈曲及子宫畸形等情况下常规清宫失败率显著增高。据报道，盲目刮宫有35%的区域刮匙可能触不到，即发生残留的可能性较大。赵彩琴[4]报道，早孕吸宫不全者再常规清宫容易损伤子宫内膜，且多次侵入性操作易导致感染，从而造成官腔粘连，导致月经改变和生育障碍等不良后果。

在宫腔镜下手术可以避免上述不良后果。宫腔镜能直接观察整个宫腔形态，对可疑病变可进行准确定位。尤其当宫腔有纵隔等宫腔形状改变或妊娠物残留时间长组织机化时，在传统手术时较难取出，如反复搔刮常易损伤内膜，影响生育能力或增加下次妊娠并发症。宫腔镜检查能即时明确诊断，并经直视或定位后清除宫腔内残留组织。故在有宫腔镜的条件下，对官腔妊娠物残留行宫腔镜手术较为适宜，尤其是宫腔有畸形或残留时间＞1个月。本组不全流产50例无1例大出血、感染、损伤及残留发生。宫腔镜在诊治宫内妊娠残留物中有极其重要作用。文献报道[5]，宫腔镜手术并发症的发生率为0.28% ～2.7%，若诊断及处理不及时，可能导致严重后果。随着宫腔镜临床应用的普及，手术并发症时有发生，宫腔镜手术并发症的发生主要与手术难度及医生的手术经验有关。子宫穿孔是宫腔镜手术中最常见的并发症，尤其是电切术，稍有不慎易发生子宫穿孔与邻近脏器的损伤，加强术中B超或腹腔镜监护及提高手术者操作技术是预防并发症的最佳手段。本组50例患者均未发生严重的并发症，可能与术者手术较为顺利，所遇的病例并不复杂，及严格遵守操作规程并能熟练操作等有关。宫腔镜在临床的应用与普及，实现了对子宫腔内病变和结构异常的直视诊断[6]。因此宫腔镜在不全流产及不孕患者的诊治中是相对安全的。宫腔镜直视下操作改变了盲目手术所带来的伤害，减少受术者的痛苦，改善人流不全及不孕患者预后，具有创伤小，手术简单，术后恢复快等优点，适用于人流不全及不孕者的诊治。

[1]Cohen SB，Kaher-Ferber A，Weisz BS，et al.Hysteroscopy may be the method of choice for management of residual trophoblastie.Am As-soc Gynecol Laparosc，2001，(82):199-202.

[2]夏恩兰.宫腔镜临床应用的沿革与发展前景.中国实用妇科与产科杂志，2003，19(11):644-646.

[3]Valenzano M，Contantini S，Cucuccio S，et al.Use of hysterosonography in women with abnormal postmenopausal bleeding.Eur JGynaecol Oneol，1999，20(2):217-220.

[3]夏恩兰.宫腔镜技术的近年进展.中国实用妇产科杂志，2000，16(3):182.

[4]赵彩琴.宫腔镜诊治宫内妊娠残留物3l例临床分析.中国妇幼保健，2006，21(16):2287.

[5]刘彦，张惜阴.上海市14所医院近10年妇科内镜手术并发症的分析.中华妇产科杂志，2002，37(11):646-649.

[6]段华，夏恩兰，李兰芬.宫腔镜电切术中并发症的临床分析.中华妇产科杂志，2002，37(11):650-652.