诊寸口脉判断十四经脉虚实法

黄月莲

(广西中医药大学第一附属医院，广西南宁 530023)

《灵枢·九针十二原》曰:“凡将用针，必先诊脉，视气之剧易，乃可以治也”。针灸医生在辨证论治之前，当先诊脉。目前，诊脉方法常用的有寸口诊法［1－2］、人迎寸口对比诊法［2－7］、三部九候遍诊法［8］。寸口诊脉法是最简便实用的诊脉方法。诊寸口脉可以判断出五脏六腑的虚实［1］，也能判断出十四经脉的虚实，兹论述如下。

1 具体方法和意义

1.1 定寸、关、尺脉位

病人把手伸出与心同高，自然侧置(掌心侧向)，医生左手诊病人右手的寸口脉，右手诊病人左手的寸口脉，双手寸、关、尺三部脉位定取方法跟常规诊寸口脉定寸、关、尺脉位法一致。

1.2 寸、关、尺三部脉的诊法

指尖斜置寸、关、尺脉位皮肤上为轻取(浮取)，轻取所得之脉为表脉，表为阳，表脉候阳经的虚、实或正常状态，即轻取脉力相对弱为阳经虚，轻取脉力相对强为阳经实，轻取脉力不强不弱为阳经正常;之后重按至肉骨之间为重取(沉取)，重取所得之脉为里脉，里为阴，里脉候阴经的虚、实或正常状态，即重取脉力相对弱为阴经虚，重取脉力相对强为阴经实，重取脉力不强不弱为阴经正常。

1.3 寸、关、尺三部表里脉分候的经脉

根据《难经·十八难》和《脉经·平三关阴阳二十四气脉第一》得知:左寸脉候小肠经和心经，表脉候小肠经，里脉候心经;左关脉候胆经和肝经，表脉候胆经，里脉候肝经;左尺脉候膀胱经和肾经，表脉候膀胱经，里脉候肾经。右寸脉候大肠经和肺经，表脉候大肠经，里脉候肺经;右关脉候胃经和脾经，表脉候胃经，里脉候脾经;右尺脉候三焦经和心包经，表脉候三焦经，里脉候心包经。

1.4 寸、关、尺三部脉的强弱表现和临床意义

寸、关、尺三部脉轻取弱(脉动乏力)，重取强(脉动太有力)，临床意义为阳经虚，阴经实;寸、关、尺三部脉轻取强，重取弱，临床意义为阳经实，阴经虚;寸、关、尺三部脉轻取重取都弱，临床意义为阳经和阴经俱虚;寸、关、尺三部脉轻取重取都强，临床意义为阳经和阴经俱实。例如某人右关脉轻取和重取都弱，就是胃经和脾经都虚，轻取强，重取弱，就是胃经强脾经弱;某人左关脉轻取强，就是胆经实，左尺脉轻取弱，就是膀胱经虚，右寸脉重取弱，就是肺经虚等，余同理。左右寸、关、尺三部脉轻取都弱，临床意义为督脉虚;左右寸、关、尺三部脉轻取都强，临床意义为督脉实;左右寸、关、尺三部脉重取都弱，临床意义为任脉虚;左右寸、关、尺三部脉重取都强，临床意义为任脉实;左右寸、关、尺三部脉轻取重取都弱，临床意义为督脉和任脉俱虚;左右寸、关、尺三部脉轻取重取都强，临床意义为督脉和任脉俱实。任脉独虚的脉象在针灸科少见。

2 理论依据

2.1 寸口脉分候脏腑经脉的理论根据

2.1.1 《难经》 《难经·十八难》中详细论述了两手寸口脉寸、关、尺三部与脏腑经脉的关系，并以此作为确定脏腑经脉疾病的部位，按照原文所述，如表1。

表1 左右手寸、关、尺三部脉和脏腑经脉配合表

2.1.2 《五行针灸指南》［1］《五行针灸指南》指出五行针灸采用的脉象定位出于《难经》，这种诊脉法经过日本针灸而流传至英国，脉象定位如图1所示。

图1 脉象定位

2.2 寸口脉寸、关、尺三部脉候脏腑经脉虚实的理论依据

《脉经·平三关阴阳二十四气脉第一》曰:“左手关前寸口阳绝者，无小肠脉也……左手关前寸口阳实者，小肠实也……;左手关前寸口阴绝者，无心脉也……左手关前寸口阴实者，心实也……左手关上阳绝者，无胆脉也……左手关上阳实者，胆实也……左手关上阴绝者，无肝脉也……左手关上阴实者，肝实也……左手关后尺中阳绝者，无膀胱脉也……左手关后尺中阳实，膀胱实也……左手关后尺中阴绝，无肾脉也……左手关后尺中阴实，肾实也……右手关前寸口阳绝者，无大肠脉也……右手关前寸口阳实者，大肠实脉也……右手关前寸口阴绝者，无肺脉也……右手关前寸口阴实者，肺实也……右手关上阳绝者，无胃脉也……右手关上阳实者，胃实也……右手关上阴绝者，无脾脉也……右手关上阴实者，脾实也……右手关后阳绝者，无子户脉也……右手关后阳实者，膀胱实也……右手关后阴绝者，无肾脉也……右手关后阴实者，肾实也”。

2.3 以浮取、沉取脉象强弱判断阴阳经脉虚实的理论依据

《难经·六难》曰:“脉有阴盛阳虚，阳盛阴虚，何谓也?然浮之损小，沉之实大，故曰阴盛阳虚。沉之损小，浮之实大，故曰阳盛阴虚。是阴阳虚实之意也。”即浮取脉弱是阳虚，浮取脉强是阳实;沉取脉弱是阴虚，沉取脉强是阴实。

2.4 轻取和重取诊脉方法的理论依据

根据《中医诊断学》［9］载录滑伯仁《诊家枢要》说:“初持脉，轻手候之，脉是皮肤之间者，阳也，腑也，重手得之，脉伏于肉下者，阴也，脏也”。即用轻指力按在皮肤上叫轻取或浮取;轻取所得脉象候阳经和阳腑;用重指力按在肉骨间，叫重取或沉取，重取所得脉象候阴经和阴脏。

2.5 经脉与脏腑之间的关系

《灵枢·海论》说:“夫十二经脉者，内属于府脏，外络于支节。”经络是运行气血，联系脏腑和体表及全身各部的通道［10］，而经脉是经络系统的主干，主要有十二经脉和奇经八脉，因此，经脉是运行五脏六腑气血到体表及全身各部的主要通道。经脉之气血源于脏腑之气血，脏腑气血盛，则经脉之气血盛;脏腑气血弱，则经脉之气血弱。所以寸口脉寸、关、尺三部脉的强弱能反应脏腑气血的强弱，也能反应经脉气血的强弱。

2.6 任、督脉与十二经脉的关系

手足六阳经交督脉于大椎穴。督脉为“阳脉之海”，“总督诸阳”。手足六阳经的气血都旺，则督脉的气血旺;手足六阳经的气血都弱，则督脉的气血弱。手足六阴经交任脉于关元和中极穴。手三阴经通过足三阴经而与任脉发生联系，任脉为“阴脉之海”，手足六阴经都旺;则任脉旺，手足六阴经都弱，则任脉弱。

3 临床价值

通过分部位诊寸口脉可知何经虚何经实，如颈项痛的病人，左尺脉浮取弱，是膀胱经虚;左关脉浮取强，是胆经实;右尺脉浮取弱，是三焦经虚等。又可知经脉之间是否平衡，如右寸脉浮取弱，沉取强，说明大肠经与肺经之间不平衡;右关脉浮取强，沉取弱，是脾胃经之间不平衡。同时能够指导针灸配穴和针刺补泻手法的应用，例如对虚弱经脉的治疗，可取其本经的母穴针刺，用补法，还可用灸法;对盛实经脉的治疗，可取其本经的子穴针刺，用泻法，不可用灸法;对不平衡经脉之间的治疗可应用其络穴等进行治疗。

4 病例

慕某某，女，45岁，因“双侧颈项疼痛伴中指、无名指和小指麻木2年多”于2010年4月初诊。2年前病人曾在某三甲医院做过颈椎CT检查，诊断为“颈椎病”，做了颈椎牵引和按摩治疗，颈项疼痛消失，手指麻木没有减轻。目前又见轻微的颈项疼痛，经人介绍来我院针灸门诊诊治，症见:双侧中指、无名指和小指麻木，伴颈项轻微疼痛，睡眠差。检查:双侧胆经风池穴下方、三焦经的天牖穴和小肠经的天窗穴压之发紧疼痛，脊柱叩击试验(+)，臂丛牵拉试验(+)。舌质淡红，舌苔白，左寸脉、左关脉浮取无力，右尺脉沉取弱。诊断:中医:颈痹(胆经、小肠经和心包经虚);西医:神经根型颈椎病。治则:补胆经、小肠经和心包经。治法:病人取坐位，用顺和牌0.30 mm×40 mm毫针刺双侧颈项部的阿是穴，得气后出针，再让病人仰卧，用同样规格的毫针针刺双侧的通里、悬钟、光明、内关和关元，补法，留针30 min，同时用清艾条温和灸关元和双内关穴30 min，每天或隔天治疗一次，共治疗13次，手指麻木和颈项疼痛全部消失，一年后随访未见复发。

按语:经络之气源于脏腑之气，脏腑气足，则经络气足。关元是小肠的募穴，灸之可以补小肠，即是补小肠经，小肠经和胆经是子午对冲经，对冲经气血互相输注［11］，小肠经经气充足，则胆经经气充足;针补内关，加上艾灸内关，则补心包经的力量更强。通过上述治疗，补足了胆经、小肠经和心包经之经气，则病可愈，说明寸口脉象能指导经络脏腑的辨证与治疗。

5 讨论

《中医诊断学》没有要求分寸、关、尺三部诊脉，《圆运动的古中医学》［12］也说:“诊脉须先定六脉的整个大体，切不可以先注意关脉怎样，寸脉怎样，尺脉怎样。先诊整个大体，诊出大体是阳虚是阴虚。”但是作为针灸医生，只知道阳虚阴虚或气虚血虚无法分经选穴治病，应该要明确经脉及脏腑虚实，以及脏腑经脉之间的平衡是否失调，只有这样才能选择相应脏腑经脉上的穴位来治疗。笔者经多年临床实践认识到把寸、关、尺三部脉的强弱能判断十四经脉的虚实，并认为其准确率能达到90%左右，诊脉经验越丰富的医生，脉诊的正确率越高。但是脉象有时候会表现假象的，多数见于受寒性疾病、疼痛性疾病和肠道有宿便者，病人某经脉本质是虚的，但在其相应部位的脉象上有时会出现弦脉或紧脉，这类病人经过针灸治疗后，其弦脉或紧脉会消失，从而出现虚弱的脉象，有时患者心情和活动状态等也会影响诊脉的准确性，值得注意。

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