210例剖宫产术后再次妊娠分娩方式的选择

杨瑞琳

210例剖宫产术后再次妊娠分娩方式的选择

杨瑞琳

目的 探讨剖宫产术后再次妊娠分娩方式的选择及对母婴的影响。方法 对210例剖宫产术后再次妊娠孕妇的分娩方式、分娩结局及对母婴的影响进行回顾性分析。将其中再次剖宫产(RCS)145例与同期随机抽取首次剖宫产(PCS)145例进行临床对照分析, 剖宫产术后阴道分娩(VBAC)65例与同期随机抽取的非瘢痕子宫阴道分娩 (VBNC)65例进行临床对照分析。结果 210例中, RCS145例,占69.05%；阴道试产81例, VBAC65例, 成功率80.25%。 VBAC组在产后出血量等指标上与VBNC组比较, 差异无统计学意义 (P＞0.05)；而与RCS组比较, 差异有统计学意义(P＜0.05)；RCS组产后出血量及产后出血发生率均较PCS组高, 差异有统计学意义(P＜0.05)。结论 剖宫产术后再次妊娠符合试产条件者在严密监护下阴道试产是可行的。

剖宫产；再次妊娠；分娩方式

随着医学技术的进步, 剖宫产指征的放宽, 以及社会因素的影响, 我国各地剖宫产率上升的趋势明显, 术后再次妊娠分娩亦随之增加。长期以来, 由于过度强调瘢痕子宫破裂的可能, 剖宫产术后再次妊娠已成为剖宫产的主要指征之一,无形中又增加了剖宫产率。因此, 剖宫产术后再次妊娠选择何种分娩方式终止妊娠为最佳, 是我们产科医生一直在争议的重要课题。本文对广东省中山火炬开发区医院剖宫产术后再次妊娠分娩的210例孕产妇的临床资料进行回顾性分析,以探讨剖宫产术后再次妊娠分娩的最佳方式。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本院自2010年10月至2012年7月收治剖宫产术后再次妊娠产妇210例, 再次剖宫产(RCS)145例(其中直接剖宫产129例), 阴道试产81例, 试产成功阴道分娩(VBAC)65例。产妇年龄21~43岁, 孕次2~6次, 产次1~3次。距上次剖宫产时间1年7个月至13年, 其中2年以下9例, 2~10年187例, 10年以上14例。上次剖宫产术式：古典式剖宫产者9例, 子宫下段横切口者201例。有二次剖宫产史者10例。经阴道试产的81例孕妇, 无二次剖宫产史, 距上次剖宫产时间2年以上, 且上次剖宫产均为子宫下段横切口,无术后伤口感染及晚期出血病史, B超提示子宫下段前壁切口愈合好, 厚度≥3.0 cm。

1.2 再次妊娠分娩方式的选择 210例剖宫产术后再次妊娠孕妇入院后, 医生将她们作为高危妊娠孕妇, 详细询问前次剖宫产史及这次妊娠史, 产科检查确定是否骨盆狭窄、头盆不称, B超检查了解子宫下段前壁切口愈合情况及厚度、估计胎儿体重、羊水、胎盘情况等, 然后与孕妇及家属沟通, 商量选择分娩方式。如有剖宫产指征, 或孕妇要求剖宫产, 直接剖宫产。如无试产禁忌证, 且孕妇同意试产, 予阴道试产。

1.3 方法 将210例剖宫产术后再次妊娠孕妇的分娩方式、分娩结局及对母婴的影响进行分析, 同时随机抽取同期首次剖宫产(PCS)145例与再次剖宫产(RCS)在出血量、新生儿窒息情况及术后探查情况进行对照, 随机抽取同期的非瘢痕子宫阴道分娩(VBNC)65例与剖宫产术后阴道分娩(VBAC)在出血量及新生儿窒息情况进行对照比较。

1.4 统计学方法 计量资料采用t检验, 计数资料采用χ2检验。

2 结果

2.1 分娩方式 210例剖宫产术后再次妊娠分娩中, RCS145例, 占69.05%；阴道试产81例, VBAC65例, 成功率80.25%。

2.2 剖宫产组 RCS145例(其中直接剖宫产129例, 阴道试产改剖宫产16例)。直接选择再次剖宫产指征如表1。

表1 129例直接选择再次剖宫产指征及构成比

2.3 阴道试产组 阴道试产81例, VBAC 65例, 成功率80.25%, 其中阴道助产8例。阴道试产失败改剖宫产16例中, 5例为胎儿窘迫, 5例因忍受不了宫缩痛而放弃试产要求剖宫产, 3例为持续性枕后位, 2例为继发性宫缩乏力, 1例为出现先兆子宫破裂。

2.4 先兆子宫破裂的发生 81例阴道试产中, 出现先兆子宫破裂1例改剖宫产术, 无子宫破裂发生, 术后预期出院。

2.5 出血量比较 VBAC组与VBNC组产时出血量分别为(263±109)ml和(245.7±99)ml, 两者差异无统计学意义(P＞0.05)。RCS组与PCS组比较, 术中出血量分别为(476±322) ml和(310±242)ml, 差异有统计学意义(P＜0.05)。VBAC组与RCS组比较, 产时和术中出血量分别为(263±109)ml和(476±322)ml, 差异有统计学意义(P＜0.05)。

2.6 新生儿窒息情况比较 VBAC组新生儿窒息1例, RCS组新生儿窒息6例, 两组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。VBNC组新生儿窒息1例, VBAC组新生儿窒息1例, 两组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。PCS组新生儿窒息3例, RCS组新生儿窒息6例, 两组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

2.7 RCS组与PCS组术中探查情况 RCS组术中见无腹腔粘连者75例, 腹腔粘连者70例(占48.28%), 其中严重腹腔粘连者13例(8例为有二次剖宫产史), 并且因粘连严重致分离损伤膀胱2例, 因未能暴露子宫下段而行子宫体部剖宫产6例, 切口撕裂7例。子宫不完全破裂1例, 先兆子宫破裂3例, 瘢痕组织薄、质脆15例, 瘢痕愈合不良14例, 胎盘粘连于瘢痕处7例, 出血≥500 ml 17例。PCS组术中腹腔粘连1例, 胎盘粘连1例, 无脏器损伤, 出血≥500 ml 9例。两组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。

3 讨论

“一次剖宫产, 次次剖宫产”这个传统观念一直影响着一些产妇及医生的思维。因此, 在面临剖宫产术后再次妊娠分娩方式抉择时, 往往害怕子宫破裂而选择再次剖宫产。

众所周知, 剖宫产有一定的近远期并发症, 如手术创伤、出血、感染、粘连等, 弊多于利。有资料统计剖宫产较阴道分娩出血量多一倍, 更易发生产后出血［1］, 说明剖宫产本身就是产后出血的原因, 而再次剖宫产是导致产后出血更重要的原因［2］。本文资料研究显示, 剖宫产史孕妇腹腔粘连、胎盘粘连发生率高, 并且多数腹腔粘连严重者为已有二次剖宫产史。RCS组术中出血量也较其他组明显增多, 其发生术中出血多的主要原因与子宫存在的瘢痕有关, 如：子宫瘢痕组织弹性差引起切口撕裂、子宫破裂和子宫收缩乏力, 胎盘附着子宫瘢痕处导致胎盘粘连、植入等。腹腔粘连严重致术中分离粘连时损伤膀胱、渗血多的机会增加, 甚至因无法暴露子宫下段而改子宫体部剖宫产, 这些均为RCS术中出血多的原因。再次剖宫产术无疑增加产妇危险性及并发症, 而阴道分娩则可以避免再次手术带来的这个风险, 减轻对产妇造成更大的伤害和痛苦。阴道分娩儿与剖宫产儿比较, 其由于在分娩过程中随着分娩机制逐渐娩出, 同时经阴道挤压, 避免了大量肺液潴留所致的呼吸系统并发症, 如湿肺、肺不张、新生儿呼吸窘迫综合症等。而VBAC组对母婴产生的并发症与VBNC组比较无明显的差异。

虽然再次剖宫产有诸多的并发症, 剖宫产术后再次妊娠是坚持剖宫产还是选择阴道试产, 产科医生仍然很纠结, 其纠结的焦点是瘢痕子宫是否能保证再次分娩过程中不发生子宫破裂［3］, 阴道试产是否安全、能否成功。据文献报道, 我国剖宫产后VBAC的成功率为35%~92%之间［4］, 本文的研究分析中, VBAC成功率80.25%, 无一例子宫破裂发生。剖宫产术后再次妊娠只要具备VBAC适应证, 我们产科医生都应给充分阴道试产的机会。VBAC适应证为：①无两次或以上剖宫产史者；②前次剖宫产术式为子宫下段横切口, 术中切口无撕裂及术后切口愈合良好, 无感染；③此次妊娠具有阴道分娩条件, 无相对头盆不称；④前次剖宫产指征不复存在, 又未发现新的剖宫产指征；⑤无严重的妊娠合并症及并发症, 无其他不适于阴道分娩的内外科合并症；⑥无再次子宫损伤史, 如子宫穿孔、子宫肌瘤剔除、子宫破裂等；⑦本次妊娠距前次剖宫产2年以上；⑧产前B超观察子宫下段瘢痕愈合好, 厚度≥3.0 cm［5］；⑨患者及家属签字愿意接受试产并了解阴道分娩和再次剖宫产的利弊；⑩具有较好医疗监护设备以及随时手术、输血、抢救的条件。

患者选择阴道试产后, 应采用阴道自然分娩方式, 尽量避免使用催产素催产, 以免使用不当, 发生先兆子宫破裂或子宫破裂, 引起不必要的医疗纠纷。是否采用无痛分娩, 存在很多争议, 有认为其会掩盖下腹疼痛及宫缩的症状, 致使延误先兆子宫破裂或子宫破裂的诊断。笔者认为可以在患者及家属签署同意书及严密监护宫缩下采用无痛分娩。在阴道试产失败的病例里, 不少是因为患者忍受不了分娩时的宫缩痛而中途放弃试产。硬膜外镇痛是最有效的分娩镇痛方法,不仅镇痛效果理想, 万一自然分娩失败, 还可继续用于剖宫产麻醉［6］。无痛分娩不仅减轻了患者的痛苦, 提高了阴道试产的成功率, 试产失败也争取了手术时间。

试产过程中, 要有高年资的助产士专人严密监护, 做好备皮、配血(备用)等急诊手术的准备, 特别是临产后, 密切观察产程、胎心、宫缩、孕妇腹部形态、子宫下段有无压痛及有无血尿等。如有胎头下降受阻、子宫先兆破裂及胎儿宫内窘迫者, 必须立即急诊剖宫产术；如试产顺利, 也应适当缩短第二产程, 必要时可阴道助产, 避免产妇过度使用腹压造成子宫破裂；阴道分娩后仔细检查宫体、子宫下段及软产道, 避免软产道裂伤漏诊, 发生产后出血要及时查找原因,及时对症处理。

综上所述, 剖宫产术后再次妊娠并非剖宫产的绝对指证,只要严格掌握其阴道试产的适应证和禁忌证, 并且严密观察,多数是可以经阴道安全分娩的。在有试产条件的医院及无试产禁忌证孕妇, VBAC不失为一种安全、有效、经济的分娩方式［7］, 既可以减少母婴并发症的发生, 又可以减低剖宫产率, 进一步提高妇产科质量。

［1］ 耿正惠, 曹斌融.全国妇产科出血学术研讨会会议纪要.中国实用妇科与产科杂志, 2001,17(9):569.

［2］ 隗洪进, 隗伏冰, 叶玲.再次剖宫产术中出血的临床分析.中国实用妇科与产科杂志, 2003,19(7):413-414.

［3］ Xirasagar s, Lin hc, Liu tc.Do group practices have lower caesarean rates than solo practice obstetric clinics? evidence from taiwan.Health policy plan, 2006,21(4):319-325.

［4］ 林国翘.剖宫产后再次妊娠的产科处理.实用妇产科杂志, 2006,12(1):122.

［5］ 吴娟.瘢痕子宫再次妊娠分娩方式的选择.吉林医学, 2012, 33(10):2062.

［6］ 乐杰 .妇产科学.第7版, 人民卫生出版社, 2009:76.

［7］ 柴珂, 杨玲竹.剖宫产术后再次妊娠84例分娩方式分析.中国实用妇科与产科杂志, 2009,25(2):139-141.

The choice of the ways of 210 cases of pregancy again after cesarean Section delivery.

YANG Rui-Lin.
Deparement of obstetrics and gynecology, Guangdong Provence Zhongshan Torch Development Zone Hospital, Zhongshan 528437, China

Objective To discuss the selection of delivery modes in re-pregnancy women after cesarean section and the impact on maternal and infant. Methods The delivery modes, delivery outcomes in pregnant women and the effect on maternal and infant were retro-spectively analyzed in 210 cases.There were 145 cases

cesarean section (RCS) again were compared with randomly selected 145 patients with cesarean section (PCS) for the first time ; and 65 cases uderwent vaginal delivery who had experienced cesarean section were compared with the same amount of non-scar uterus women with vaginal delivery (VBNC) Results Among 210 cases, 145 RCS cases, cesarean sec-tion rate was 69.05%.81 cases were vaginal trial-produce, 65 cases of which were successful, the success rate was 80.25%; Compared VBAC group with VBNC group in the postpartum blood loss, there was no sta-tistically significant difference (P>0.05); And VBAC group compared with RCS group, the difference was statistically significant (P<0.05); while the postpartum blood loss and incidence of postpartum hemorrhage in RCS group were obviously higher than PCS group, the difference be-tween two groups was statistically significant (P<0.05).Conclusion Vaginal delivery is a feasible mode selection under the close guardianship for those women who underwent cesarean section while meet the tri-al-produce conditions and without contraindications.

Cesarean section; Re-pregnancy; Delivery mode

528437 广东省中山火炬开发区医院妇产科