青年急性肺血栓栓塞症患者远期预后随访及影响因素分析

王丰容，刘 双

肺血栓栓塞症 (PTE)是危害人类健康的一类重要心肺血管疾病。尽管得到及时的治疗，急性肺血栓栓塞症 (APTE)患者远期预后中仍有半数发生不良临床事件［1］。随着人们工作方式、生活方式及饮食结构的改变，以及可能的遗传或高凝因素的影响，研究者发现中青年PTE已占相当比例，然而国内外尚无关于青年人群APTE长期预后结果的报道，本研究总结了81例青年APTE患者的随访资料，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 1997年1月—2008年12月经北京安贞医院诊治出院的青年APTE患者81例。所有患者均符合以下诊断标准:(1)超声心动图提示肺动脉或右心内存在栓子; (2)螺旋CT肺动脉造影 (CTPA)、核磁共振肺血管造影 (MRPA)或肺动脉造影 (PA)提示肺血管内造影剂充盈缺损，伴或不伴轨道征的血流阻塞;(3)放射性核素肺通气灌注扫描提示高度可疑PTE，所有患者至少满足以上一项可明确诊断。患者均符合入选标准: (1)符合以上诊断标准，经治疗出院的APTE患者;(2)年龄≤44岁。

1.2 资料收集方法 收集患者住院资料建立数据库。随访首选电话随访，并预约门诊复查CPTA、MRPA、放射性核素肺通气灌注扫描、超声心动图或 (和)下肢深静脉血管多普勒超声。对电话不能联系到的患者采用邮寄信件方式随访。

1.3 统计学方法 采用SPSS 17.0统计软件进行统计学处理，计数资料以率表示，计量资料以 (±s)表示，单因素分析采用χ2检验，多因素分析采用非条件Logistic回归分析。以P＜O.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 81例患者全部完成随访，男52人，女29人; 男女比例1.79∶1; 平均年龄为 (35.7±7.9) 岁。

2.2 住院资料 既往静脉血栓栓塞症 (VTE)病史 (41例，50.6%)，近期创伤、骨折、手术史 (12例，14.8%)为常见危险因素 (见表1)，另有发病原因不明的自发性PTE 31例(38.3%)。主要临床表现为呼吸困难 (62例，76.5%)、胸痛(24例，29.6%)、晕厥 (9例，11.1%) 及咯血 (7例，8.6%)。

表1 81例青年PTE患者的危险因素Table 1 Risk factors of 81 younger patients with PTE

2.3 随访结果 81例患者随访时间2.08～12.8年，平均(5.6±2.6)年。出院后生活正常预后良好、无明显并发症37例 (45.7%)，发生复发性VTE 5例 (6.2%)，栓塞后综合征29例 (35.8%)，慢性栓塞性肺动脉高压4例 (4.9%)，死亡6例 (7.4%，其中3例因慢性栓塞性肺动脉高压死亡，2例死于晚期肿瘤，另有1例患者在出院后1年内死于急性心肌梗死)。出院后复查核素8例正常，8例好转;复查CTPA 11例正常，4例好转;1例MRI加重;复查超声心动图4例提示肺动脉高压，右室增大。

2.4 影响因素分析结果 以发生慢性血栓性不良临床事件为观察终点，在81例随访患者中，预后良好37例 (45.7%)，预后不良44例 (54.3%)。分析其远期预后影响因素 (见表2)，单因素分析结果显示既往VTE病史、自发性PTE、合并下肢深静脉血栓 (DVT)为发生临床不良事件的相关因素。将以上因素进行多因素非条件Logistic回归分析，见表3，结果显示既往VTE病史和合并下肢DVT对青年PTE患者远期预后的影响有统计学意义。

表2 远期预后影响因素的单因素分析Table 2 Univariate analysis of risk factors of long-term outcomes

表3 远期预后影响因素的多因素分析Table 3 Multivariate analysis of risk factors of long-term outcomes

3 讨论

目前研究认为呼吸困难为APTE最常见的临床症状，没有年龄及性别差异，而晕厥为老年人常见症状，胸痛和咯血更多见于青年人，统计本组青年患者主要临床表现为呼吸困难(62例，76.5%)、胸痛 (24例，29.6%)、晕厥 (9例，11.1%) 及咯血 (7 例，8.6%)，与文献报道一致［2-3］。

VTE的发病危险因素包括遗传性危险因素和获得性危险因素。国外报道中青年人患PTE的危险因素以先天遗传因素、怀孕、产后、口服避孕药、外伤居多［4］。国内多数研究认为获得性危险因素中静脉炎、并发下肢DVT、手术及创伤是青年PTE患者发病的主要危险因素［5］。本组青年患者中常见发病危险因素以既往VTE病史、近期创伤、骨折、手术居多，与国内报道基本一致。

APTE患者的自然病程中存在发生慢性血栓并发症的风险，包括复发性VTE、栓塞后综合征、慢性栓塞性肺动脉高压以及致死性PTE。Kokturk等［2］以复发性VTE、肿瘤、心血管事件、慢性血栓性肺动脉高压、死亡为研究终点，对866例APTE患者进行长期随访后发现，半数患者4年内出现临床并发症，本研究中有54.3%患者出现临床终点事件，与其结论相似。尽管及时治疗可以明显降低血栓复发率，但APTE患者经抗凝3个月治疗后仍有2% ～6%出现复发性VTE［6-7］，约1/3在10年内发生血栓复发并长期保持复发风险［8］，本组长期随访病例仅有6.2%出现复发性VTE，低于文献报道，考虑与入选病例均为青年人，伴发疾病少、心肺代偿能力强有关。由于静脉瓣膜功能不全、慢性血液循环障碍有1/3～1/2的下肢DVT患者会发展为栓塞后综合征，表现为下肢疼痛、肿胀、皮肤坏死或溃疡［9］，本组合并下肢DVT的53例患者中60%出现栓塞后综合征，对患者的长期预后产生了不同程度影响。国外报道APTE后6个月、1年、2年慢性栓塞性肺动脉高压的发生率分别为1.0%、3.1%、3.8%［10］，本组随访病例中有7例 (8.6%)发生慢性栓塞性肺动脉高压，其中3例均在1年内死亡，可见慢性栓塞性肺动脉高压并非少见，且后果严重。

APTE的预后影响因素因研究终点不同而略有区别。荷兰的报道表明［11］，肥胖、活动性肿瘤、并发心肺疾病、复发性VTE史为APTE患者长期预后的影响因素，研究者把患者发病时的危险因素区分为两类:短期内可以消除的危险因素 (包括制动＞3 d、长途旅行、近期创伤、手术、骨折、妊娠、口服雌激素)和长期存在的危险因素，统计学分析显示前者生活质量更高。本研究根据青年APTE患者的特点，对性别、危险因素、栓塞面积、自发性APTE、合并下肢DVT、抗凝不足6个月等因素加以分析，结果显示性别、栓塞严重程度、治疗以及存在短期可消除危险因素均与预后不相关，而筛出既往VTE病史与合并下肢DVT两个永久存在的因素为独立相关因素。因此，本研究提示临床应加强对有静脉血栓病史和伴发DVT的青年PTE患者的关注。

此外，在研究中我们发现有近四成 (39.5%)的青年患者找不到发病原因，国外研究亦有同类发现:在Kokturk等［2］研究中，有40%的患者找不到发病原因，并称其为自发性PTE，随访这部分患者3.3年，结果显示其死亡风险较已知病因的患者低，但因非恶性事件 (复发性VTE、肿瘤、心血管事件、肺动脉高压)死亡的比率较高。另有研究［12-13］发现50%的患者没有获得性危险因素，10%～20%没有遗传性危险因素和获得性危险因素。国内有报道［14］显示遗传性易栓症为40岁以下PTE患者主要的危险因素。由于我国开展遗传性易栓症筛查起步较晚，本研究中大部分病例未能及时筛查遗传性危险因素从而错过了最佳筛查期。然而，分析国外研究经验，即使PTE病例全部经过易栓症筛查，还会有一部分是阴性结果，是否存在我们现在尚未了解的发病因素还在进一步研究当中。

本研究结果提示，青年APTE患者远期并发症发生率高，针对既往有VTE病史和并发下肢DVT的患者应严格按照诊治指南做好防治工作，避免血栓复发，预防并发症发生，以提高患者远期生活质量。此外，青年APTE患者中病因不明的自发性PTE比例高，一经发现应积极治疗后及时行遗传性易栓症的筛查，为评估预后风险提供依据。

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