内镜下套扎联合硬化剂治疗食管静脉曲张破裂出血的临床疗效及安全性

王广华，谭万岱，杜长夫

(汶上县中医院，山东 济宁 272500)

食管静脉曲张破裂出血(EVB)是肝硬化门脉高压症常见并发症之一，其病情凶险，进展快，病死率为25% ～50%［1］，及时有效地控制大出血是临床急救治疗的关键。目前，EVB治疗的方法主要有内镜下食管静脉曲张套扎术(EVL)和内镜下食管静脉曲张硬化术(EVS)。EVL是其主要的治疗方法，其近期疗效得到广泛认可，但远期疗效差，再出血率高;EVS虽然止血迅速、复发率低，但并发症发生率高，且硬化剂的注射剂量及注射速度至今尚无规范要求，临床不易操作。2006年7月～2011年7月，我们观察了EVL+EVS治疗EVB的临床疗效和安全性。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择同期我院收治的急性上消化道出血患者60例，均为肝硬化门脉高压所致的EVB。临床表现为反复便血、呕血(出血量≥800 mL)，患者神智恍惚，呼吸急促或者缓慢、呈休克状态。按随机数字表法随机将患者分为观察组、对照组各30例，其中观察组男 22例、女 8例，年龄(53.07±8.76)岁;对照组男 20 例、女 10 例，年龄(51.71±8.55)岁。两组性别、年龄具可比性。所有患者在接受本治疗前经患者本人或家属同意。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 所有患者出血后48 h内急诊内镜下止血治疗，术前禁食、补液、止血、吸氧，同时监测心电图、血氧饱和度、血压及心率。对照组行EVL治疗，采用6连发曲张静脉皮圈套扎器(美国Wiliso-Cook公司)，从食管下段近贲门口齿状线开始依次对每条曲张静脉进行密集套扎，每条静脉套扎2～4点，每次套扎皮圈数不超过12个。2次套扎间隔10～14 d。观察组采用EVL+EVS联合治疗，EVL治疗方法同对照组，2个套扎点之间保持5 cm，并在间距内的静脉内注射1～3 mL 5%鱼肝油酸钠，静注总量控制在10 mL以内，10～14 d后内镜复查，重复治疗直至静脉完全消除。术后禁食24 h，并给予抗感染、抑酸、降门静脉压和对症支持治疗，并密切观察患者的生命体征。

1.2.2 观察指标及判断标准 术中观察活动性出血止血情况，末次内镜治疗结束后3、6、12个月复查胃镜观察曲张静脉变化，术后随访12个月，观察2组首次治疗后静脉曲张消除情况、达到消除所需时间和治疗次数、再出血、静脉曲张复发、并发症以及预后等情况。曲张静脉消除［2］:以末次内镜治疗后食管中下段及胃近端3～5 cm内无曲张静脉。再出血［2］:内镜治疗后出现呕血或黑便，以及24 h内血红蛋白下降＞20 g/L，内镜治疗后＜6周发生再出血诊断早发再出血，内镜治疗后＞12周发生再出血诊断为迟发再出血。

1.2.3 统计学方法 采用SPSS13.0统计软件，计量资料以表示，比较采用t检验;计数资料以百分数表示，比较采用χ2检验。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组Child分级、肝硬化病因、食管静脉曲张程度比较 见表1。

表1 两组Child分级、肝硬化病因、食管静脉曲张程度比较［例(%)］

2.2 两组活动性出血止血和静脉曲张消除情况比较 两组均获12个月随访，随访率100%。观察组和对照组在内镜治疗时各发现3例存在活动性出血，分别予以相应内镜下治疗后止血成功，止血成功率均为100%。结果见表2。

表2 两组静脉曲张消除情况比较

2.2 两组再出血和静脉曲张复发情况比较 观察组2例发生早发再发出血，因食管静脉曲张出血1例，因食管溃疡出血1例;对照组6例发生早发再出血，因食管静脉曲张出血1例，因食管溃疡出血5例;观察组2例发生迟发再出血，其中因食管静脉曲张复发出血1例，因门脉高压性胃病出血1例;对照组7例发生迟发再发出血，均因食管静脉曲张复发出血。结果见表3。

表3 两组再出血和静脉曲张复发情况比较(%)

2.3 两组并发症和预后情况比较 两组并发症主要表现为食管溃疡、发热、一过性腹水增加、术中出血等;观察组并发症发生率为13.3%(4/30)，显著低于对照组的 43.3%(14/30)(χ2=11.136，P ＜0.05);观察组有1例因肝功能衰竭死亡，对照组死亡4例(2例死于早发再出血，2例死于多器官功能衰竭)，观察组死亡率(3.3%)显著低于对照组(13.3%)(χ2=3.783，P ＜0.05)。结果见表4。

表4 两组并发症和预后情况比较(例)

3 讨论

既往EVB治疗主要以药物止血、压迫止血以及外科手术治疗，但临床疗效均不够理想。随着内镜技术的快速发展和在临床上的广泛应用，EVL、EVS成为国际上公认的内镜下治疗EVB的一线治疗方法。

EVS治疗EVB最大的优势在于静脉曲张复发率低。因硬化剂注射剂量大，一般采用多点静脉旁/内联合注射，导致硬化剂相关炎症累及的范围大，易发生广泛食管黏膜炎症及坏死，治疗后患者易出现发热、胸骨后疼痛、食管溃疡、溃疡出血、胸腔积液、食管狭窄、扩散性气管炎、心包炎等并发症，限制了EVS 临床应用［3，4］。与 EVS 相比，EVL 操作简单、再出血率以及并发症发生率均较低，但其治疗后静脉曲张复发率较高［5］。近年来，有学者提出将2种方法联合应用治疗，但其远期疗效缺乏大样本研究，其研究结果尚无一致意见［6，7］。

本研究结果显示，观察组与对照组在活动性出血止血成功率、静脉曲张消除率方面疗效相似，而观察组首次治疗后静脉曲张消除率、达到消除静脉曲张所需时间和治疗次数、早发再出血率、迟发再出血率、静脉曲张复发率、并发症发生率以及死亡率明显降低。表明EVL+EVS治疗EVB优于单纯EVL，能有效实现EVL和EVS的优势结合。分析其原因:EVL+EVS治疗通过EVL及时阻断食管下段曲张静脉两端的血流，将硬化剂夹留于曲张静脉内，使其与血管内皮反应时间长，同时由于硬化剂是经交通支或侧支进入静脉，促使局部凝血和血栓形成，使食管下段的浅层、深层曲张静脉及交通静脉闭塞［8，9］。此方法可以快速、有效地消除静脉曲张，并能有效防止再出血和静脉曲张复发的发生［10］。此外，由于EVL+EVS治疗是将硬化剂沿2个套扎点之间注入曲张静脉内，因而所用硬化剂量减少、硬化剂扩散范围小，不仅减轻了注射针孔的渗血量，而且硬化剂相关炎症累及的范围小，术后并发症减少［11］。

综上所述，EVL+EVS是EVB急诊止血和预防再出血的有效方法，也是预防静脉曲张复发安全、有效的内镜治疗方法，值得临床推广应用。

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