甲状腺术式中喉返神经损伤的临床对比分析

朱云海

（内蒙古乌兰察布市第二医院 乌兰察布 012000）

喉返神经（recurrent laryngeal nerve，RLN）损伤是甲状腺手术中严重并发症之一[1]，RLN损伤的发生与颈部解剖关系的复杂性和所采取的术式等有着密切关系。临床中如何预防RLN损伤的发生，一直是业界同行研究的重要课题。有报道，目前术中是否需要解剖并显露RLN尚存在一定争议[2]。本文回顾我院近年来甲状腺术式开展状况，对比显露RLN术式与未显露RLN术式致RLN损伤的情况，旨在为临床中更好地避免术中喉返神经损伤提供参考。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组研究纳入病例420例，均为本院2009年1月～2012年7月间行甲状腺次全切或全切术患者，男性167例，女性253例，年龄19～75岁，平均（41.6±5.6）岁。均经病理诊断证实，其中结节性甲状腺肿257例，甲状腺功能亢进136例，甲状腺腺瘤12例，甲状腺癌9例，桥本病6例。以上纳入对象分为观察组（n=239）和对照组（n=181），两组患者的性别、年龄等一般资料比较无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手术方法 观察组行显露RLN的甲状腺手术，对照组行未显露RLN的甲状腺手术。麻醉方法采用全麻或颈丛麻醉。观察组术中予以常规结扎甲状腺中静脉及上极动静脉，将下极及侧叶向内向上牵引，在侧叶背面确定甲状腺下动脉位置，在下动脉深面沿食管沟由浅入深分离，找到银灰色线状组织，追踪至环甲膜入喉处（甲状软骨下角前下方约0.5 cm处向下前方解剖1～2 cm），确定为喉返神经，予以保护，行甲状腺腺叶切除或次全切除术。对照组予以常规处理甲状腺悬韧带及主要供血血管后，在进入腺体处紧贴腺体结扎切断甲状腺下动脉前后支，不显露喉返神经，保留甲状腺背侧正常组织行甲状腺叶全切或次全切术。

1.3 评价指标 比较两组术后RLN损伤发生率，术后出现声音嘶哑、喉镜见声带麻痹者即判定为RLN损伤；检查随访记录，比较两组RLN损伤者6个月后RLN恢复情况。

1.4 统计学处理 全部数据采用SPSS 17.0统计软件包进行统计学分析，计数资料以百分率表示，行χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者均无双侧RLN损伤，观察组术后出现2例RLN损伤，损伤率0.84%，对照组术后出现4例RLN损伤，损伤率2.21%，两组比较差异具有显著统计学意义（χ2=4.16，P＜0.01）。术后 6个月RLN损伤恢复情况，观察组2例喉镜显示声带活动恢复正常，对照组1例永久性损伤，3例恢复正常，两组比较，永久性损伤率差异具有统计学意义（χ2=6.66，P＜0.05）。见表 1。

表1 两组术后RLN损伤情况比较 例（%）

3 讨论

甲状腺手术喉返神经容易因手术操作的直接原因而导致损伤，如被缝扎、钳夹甚至切断或牵拉过度，少数是由于术后水肿、血肿压迫所致，主要是因为喉返神经解剖位置关系的复杂性，损伤后一般出现声音嘶哑，严重者呼吸困难甚至窒息，给患者造成巨大的痛苦[3]。文献资料显示，喉返神经与甲状腺下动脉的关系极为复杂，手术中最易损伤RLN的部位为甲状腺悬韧带深面、喉返神经与甲状腺下动脉交叉处及环甲膜后方的喉返神经入喉处[4]。对于甲状腺手术术中是否需要显露RLN，学术界一直有争论存在，部分持反对意见者认为显露过程本身也可能导致损伤，建议采用保护解剖区域的方法保护RLN；而赞同者认为，如不显露RLN，需保留与其相连被膜及部分甲状腺组织，残余甲状腺创面的钳夹、结扎、止血都是在盲目状态下进行的，更容易导致RLN的误伤，只有直视下的操作才是最稳妥的，且能使甲状腺全切更为彻底，同时对于恶性病变，甲状腺切除不彻底，气管、食管沟淋巴组织不能充分清除可能在残余甲状腺内遗留隐性病灶[3，5]。更有学者认为，稳妥显露喉返神经较未显露术式存在一定优势，显露神经时手术操作虽对喉返神经可能造成一定损伤，但这种损伤是较轻微的和暂时的，如果不显露喉返神经而一旦发生损伤，则程度一般较重甚至是难以恢复的[4，6]。

本组研究中对420例甲状腺手术回顾性分析，结果提示，观察组（显露RLN手术组）239例所有原发病灶均完整切除，术后RLN损伤仅发生2例，术后恢复时间也比较短，术后6个月随访未见永久RLN损伤患者，而对照组（未显露RLN手术组）181例则出现4例RLN损伤患者，术后6个月随访，1例造成永久性损伤，两组比较差异显著。研究结果与上述相关文献基本一致。虽然因手术例数、手术条件以及研究者水平等原因所限，上述统计结果未必全面和完善，但从中仍能得出喉返神经损伤与手术方法、喉返神经显露与否有很大关系，笔者认为，在术者充分掌握手术技巧和熟练操作的基础上，甲状腺手术中还是以显露喉返神经为好，合理的显露方法可有效避免RLN损伤，其作为常规操作对避免RLN损伤具有重要的临床意义，是避免术后严重并发症发生的有效措施。

[1]吕靑延,赵旭坤.甲状腺手术常规显露喉返神经的临床应用进展[J].现代仪器与医疗杂志,2009,18（9）:318-319

[2]燕速,窦拉加,张成武,等.显露喉返神经的甲状腺手术临床随机对照研究[J].青海医学院学报,2009,30（1）:64-68

[3]黄祥,要小辉,孙政强,等.甲状腺切除术中喉返神经损伤265例临床观察[J].中国实用外科杂志,2008,15（20）:185-186

[4]马成权,梁兴忠.甲状腺手术中喉返神经的显露法与功能保护[J].临床医学,2010,36（6）:20-21

[5]任永清,陆博.甲状腺手术中喉返神经显露与未显露的对比研究[J].临床耳鼻咽喉科杂志,2008,10（11）:79

[6]赵松青.甲状腺腺叶切除术中显露喉返神经与预防损伤的关系探讨[J].江西医药,2010,50（6）:541-542