七氟烷和瑞芬太尼对老年患者维库溴铵协同作用及苏醒的比较

林树勇 许德奖 庄少惠 曾兆东

七氟烷和瑞芬太尼对老年患者维库溴铵协同作用及苏醒的比较

林树勇 许德奖 庄少惠 曾兆东

目的 比较七氟烷和瑞芬太尼在老年手术麻醉中维库溴铵的协同作用及术后苏醒等方面的差异。方法 选择择期行腹腔镜胆囊切除术的气管内插管全身麻醉的患者30例, 随机分成两组, 每组15例。麻醉诱导均采用咪达唑仑(0.05 mg/kg)、维库溴铵(0.1 mg/kg)、丙泊酚3.5 μg/ml联合诱导插管, S组病例吸入七氟烷维持呼气末浓度为1.0MAC, R组病例静脉靶控瑞芬太尼(5 ng/ml)。观察两组患者维库溴铵起效时间(onset time)、临床持续时间(DUR25)、T1/T0(%)恢复到50%的时间(DUR50)、恢复指数(RI)、TOF(T4/T1)=0.7的时间以及停药到睁眼的时间。结果 S组的起效时间、DUR25、DUR50均明显短于R组, 而RI、TOF(T4/T1)=0.7的时间及睁眼时间均明显长于R组, 差异有统计学意义(P＜0.05)。结论 在老年患者全身麻醉中, 与复合瑞芬太尼相比, 复合七氟烷麻醉能使维库溴铵肌松作用增强, 消退时间延长。

七氟烷；瑞芬太尼；维库溴铵；老年人

七氟烷是新型的吸入麻醉药, 诱导及苏醒迅速, 对循环呼吸抑制轻, 维持过程平稳、舒适, 是目前临床应用较理想的吸入麻醉药之一。瑞芬太尼是超短效镇痛药, 具有分布容积小、起效快、清除快, 持续输注半衰期短和长时间输注无蓄积的特点, 麻醉诱导和维持大剂量使用时不影响术后苏醒,广泛应用于临床全身麻醉中。肌松药一方面可使肌肉松弛,另一方面可减少麻醉药使用量。吸入麻醉药和静脉麻醉药均对肌松药有增效作用, 但在老年患者中两者的比较并不多。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择择期行腹腔镜胆囊切除手术的全身麻醉患者30例, ASAⅡ～Ⅲ, 年龄65～80岁, 术前常规检查均在正常范围内。随机分为两组, S组(n=15, 七氟烷组)和R组(n=15, 瑞芬太尼组)。排除标准：肝肾疾病患者；神经肌肉疾病患者；高血压患者收缩压≥180 mmHg和或舒张压≥110 mmHg；呼吸道疾病患者；体重指数BMI≥30 kg/m2；术中大出血患者；长期服用影响神经肌肉传递的药物的患者,如苯妥英钠等；手术时间≥60 min。

1.2 麻醉方法 麻醉诱导给予咪达唑仑0.05 mg/kg, 待患者入睡后校正肌松监护仪, 设立对照值并且给予持续单刺激;同时丙泊酚3.5 μg/ml靶控输注, S组吸入七氟烷维持呼气末浓度为1.0MAC, R组靶控输注瑞芬太尼5 ng/ml, 待诱发反应稳定5 min后, 给予维库溴铵0.1 mg/kg。当T1颤搐(T1/T0)出现最大抑制时进行气管插管。麻醉维持S组以七氟烷维持呼气末浓度为1.0MAC, R组瑞芬太尼4.0～4.5 ng/ml的血浆浓度靶控,两组控制呼吸维持PETCO2在35～38 mmHg之间, BIS维持在40～60之间。手术结束后, 继续瑞芬太尼输注、七氟烷吸入。当TOF恢复至70%时, 停用瑞芬太尼输注、七氟烷吸入, 新鲜氧流量改为6 L/min, 静注芬太尼1 μg/kg。

1.3 观察指标 肌松药的起效时间、T1/T0恢复到25%的时间、T1/T0恢复到50%的时间、恢复指数、T4/T1的比值、手术时的皮温；麻醉恢复时间： 记录瑞芬太尼和七氟烷停用到睁眼时间。

1.4 统计学方法 使用SPSS13.0软件处理数据, 计量资料结果采用均数±标准差( x-±s )表示, 两组计量资料的比较采用t检验, P＜0.05差异有统计学意义。

2 结果

两组患者的性别比例、体重、身高、体重指数、皮温的比较, 两组比较差异无统计学意义(P＞0.05), 见表1。

维库溴铵的起效、临床肌松时效、T150%时间、恢复指数、T0F(T4/T1)恢复至0.7的时间、睁眼时间两组比较差异均有统计学意义, P＜0.05。见表2。

表1 患者基本资料( x-±s, n=15)

表2 维库溴铵时效、睁眼时间( x-±s, n=15)

3 讨论

维库溴铵是一种非去极化肌松药。它的特点是起效恢复快、作用时间长、无蓄积作用。不引起肌肉成束收缩,不会在术后引起肌痛,而且对心血管系统无影响。影响维库溴铵药效学的因素很多, 如年龄、麻醉方法等, 本研究主要观察老年患者全麻手术中应用七氟烷吸入对比瑞芬太尼静脉输注对单次剂量维库溴铵临床作用时间、恢复时间和恢复指数等方面的影响, 为老年患者临床麻醉用药提供理论依据。

老年患者机体水分减少, 骨骼肌萎缩, 肌肉成分减少,体内脂肪组织比例增加［1］, 而维库溴铵在血浆中高度解离,不易通过生物膜, 不溶于体脂, 因此维库溴铵在老年人体内起效较慢。同时维库溴铵主要是在肝脏经胆汁排泄而不是经肾脏排泄, 而老年人肝脏血流减少, 因此维库溴铵在老年患者体内的排泄也相应减缓。因此, 研究老年患者复合其他麻醉药对维库溴铵药效学有助于临床上对老年患者的精确麻醉, 以改善老年患者术后恢复情况。

既往有研究［2］表明七氟烷具有肌松作用, 还可以增强非去极化肌松药的神经肌肉阻滞效应, 延长其作用时间。其机制目前尚不清楚, 但普遍认为可能与以下几点有关：①抑制中枢神经系统, 降低接头后膜对去极化的敏感性；②作用于受体和接头后膜以外的肌纤维膜；③减少受体离子通道开放时间, 影响神经肌肉兴奋的传递等。吸入麻醉药对肌松药的影响多表现为协同和相加作用。有研究证实：吸入七氟烷可明显增强维库溴铵的肌松效应, 使维库溴铵的用量减少［3］。另外, 张凯等［4］认为七氟烷可以干扰新斯的明拮抗维库溴铵肌松效应的过程, 延缓患者肌力恢复。

本研究中, 七氟烷组患者比瑞芬太尼组维库溴铵起效、临床肌松时效、T150%时间均短, 而恢复指数、T0F(T4/T1)恢复至0.7的时间、睁眼时间均长。证明七氟烷组能增强维库溴铵的肌松作用, 并能减缓维库溴铵的肌松消退, 提示在老年患者全身麻醉中, 复合七氟烷麻醉时应减少肌松药的用药量。同时, 本研究中运用神经肌肉功能检测仪来观察老年患者的肌松效应, 这在临床老年患者手术判断气管插管和拔管时机有重大意义, 同时还可以有效减少临床上肌松药的用量, 减少肌松残余。

［1］ 庄心良,曾因明,陈伯蜜.现代麻醉学.第3版.北京:人民卫生出版社, 2003:1450.

［2］ Yamaguchi S, Egawa H, Okuda K, et al.High concentration sevoflurane induction of anesthesia accelerates onset of vecuronium neuromuscular blockade.Can J Anaesth, 2001(48):34-37.

［3］ 吴慧,张丽.七氟烷对维库溴铵肌松效应的影响.山东大学学报(医学版), 2011,49(5):81-84.

［4］ 张凯,岳修勤,张江锋.七氟烷对新斯的明拮抗维库溴铵肌松作用的影响.中国现代医药杂志, 2010,12(1):31-32.

Comparison of effects of sevoflurane and remifentanil on vecuronium-induced neuromuscular block and awakening in the eldly

LIN Shu-yong, XU De-jiang, ZHUANG Shao-hui, et al.
Department of Anesthesiology, First Hospital Affiliated to Shantou Medical University, Shantou 515041, China.

Objective To compare the effects of sevoflurane and remifentanil on vecuronium-induced neuromuscular block and awakening in the eldly.MethodsThirty patients (ASA II-III) aged 65-80 undergoing laparoscopic cholecystectomy were randomly allocated into two groups, sevoflurane group (group S, n=15) and remifentanil group (group R, n=15).Both groups were induced with midazolam(0.05 mg/kg), vecuronium (0.1 mg/ kg) and propofol (3.5 μg/ml), maintained with inhalation of 1.0MAC end-tidal concentration of sevoflurane (Group S) or TCI remifentanil 5 ng/ml(group R).The onset time, DUR25,DUR50, recovery index(RI), the time of TOF (T4/ T1)=0.7 and eye-opening time were observed.Results The onset time, DUR25, DUR50 of group S were shorter than group R, while RI, the time of TOF(T4/T1)=0.7 and eye-opening time were longer(P＜0.05).Conclusion Compared to combined remifentanil, combined sevoflurane would enhance the effect of vecuronium , and prolong the neuromuscular blocking effect.

Sevoflurane；Remifentanil;Vecuronium；The elderly

广东省科技计划发展项目(项目编号：2010B080701092)

515041 广东汕头大学医学院第一附属医院麻醉科

庄少惠 E-mail ：2497498623@qq.com