曲美他嗪对缺血性心肌病患者心功能的影响

江明宏，王霞，刘亚忠，曹雪滨

缺血性心肌病（ICM）是冠心病的一个类型，是因心肌供氧和需氧之间不平衡而导致的心肌细胞减少、心肌纤维化、心肌瘢痕和心力衰竭的一种疾病。目前ICM的治疗仍然缺乏十分有效的治疗方法，现有的各种治疗手段多数只能缓解ICM的一些症状；近年来，通过改善心肌能量代谢治疗此类疾病的可能性正逐渐受到关注。曲美他嗪是3-酮酰辅酶A硫解酶抑制剂，能够通过抑制脂肪酸氧化、刺激心肌葡萄糖氧化、提高三磷酸腺苷（ATP）的生成率，以改善心肌的舒缩功能[1]。本研究拟通过观察曲美他嗪治疗缺血性心肌病心力衰竭患者的临床疗效，进一步探讨该药对缺血性心脏病患者心功能及运动耐量的影响。

1 资料与方法

1.1 研究对象和分组 纳入2010年10月～2011年6月解放军252医院缺血性心肌病患者52例，纳入标准符合世界卫生组织（WHO）1979年缺血性心肌病的诊断标准[2]，NYHA心功能Ⅱ～Ⅲ级，经超声心动图证实左室射血分数（LVEF）≤45%。所有患者按入院顺序随机分成观察组（n=26）和治疗组（n=26）。观察组男19例，女7例，平均年龄（66.69±2.28）岁；治疗组男23例，女3例，平均年龄（64.23±2.52）岁。两组年龄和性别无统计学差异。排除标准：①合并有其他心脏病、药物或植入除颤器无法控制的症状性心律失常；②伴有肝、肾、肺、内分泌、血液、代谢及胃肠道严重原发病者；③重度心力衰竭、心源性休克；④精神病患者或智力障碍患者；⑤孕妇或哺乳期妇女；⑥过敏体质或多种药物过敏的患者。所有患者入院后均接受传统抗心力衰竭治疗，包括休息、限盐、吸氧等，药物治疗包括利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB），β受体阻滞剂、硝酸脂类、抗血小板制剂及他汀类药物，并酌情使用洋地黄药物。治疗组在此基础上联合曲美他嗪20mg（tid）治疗（商品名万爽力，法国施维雅公司生产，国药准字H20030554），疗程6个月。

1.2 研究方法

1.2.1 超声心动图检查 应用美国IU-Ⅱ型超声心动仪，探头频率为2.5HZ。受检者静坐30 min后左侧卧位，由专人操作二维和彩色多普勒系统，取胸骨旁左心室长轴切面，用M型超声测量LVEDD，后取心尖四腔心和两腔心切面，用二维法测量左室舒张末期容积，机内软件自动计算LVEF[3]。

1.2.2 N末端脑钠肽前体（NT-proBNP）测定 入院24 h内抽取肘部静脉血3 ml，采用胶体金法检测NT-proBNP水平。NT-proBNP浓度≥1700 pg/ml提示心力衰竭可能性高，＜250 pg/ml提示心力衰竭可能性低。

1.2.3 6分钟步行试验 患者在平直走廊里尽可能快地行走，测定6 min的步行距离，6 min步行距离＜150 m为重度心功能不全；（150～425）m为中度心功能不全；（426～550） m为轻度心功能不全。本试验除用以评价心脏的储备功能外，也用于评价心衰治疗的疗效。

1.3 统计学方法 应用SPSS 13.0统计软件进行统计学分析，结果以（）表示，计数资料用χ2检验，计量资料两组间比较用独立样本t检验，各组治疗前后比较应用配对样本t检验，以P＜0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗效果比较 两组治疗前LVEDD、LVEF、6分钟步行距离和NT-proBNP浓度均无统计学差异，治疗6个月后两组心功能参数（LVEDD、LVEF、6分钟步行距离）及NT-proBNP水平均有改善，差异有统计学意义（P＜0.05，表1）。

2.2 不良反应比较 两组患者均完成试验，无胃肠道不适，未见严重不良反应。

3 讨论

本研究通过在常规治疗的基础上加用曲美他嗪治疗缺血性心肌病治疗6个月后，发现曲美他嗪片可在常规治疗的基础上进一步改善心脏功能，降低NT-proBNP浓度，提高患者的生活质量。缺血性心肌病是心力衰竭发生的重要原因之一[4]，除了血流动力学紊乱、神经内分泌系统激活外，能量耗竭也是心功能恶化的重要原因。由于衰竭的心肌常处于能量不足和超负荷状态，使交感神经处于过度激活状态，导致左心室重构，可进一步加重心肌损伤和心功能恶化。既往以血管紧张素转换酶抑制剂（或血管紧张素转换酶受体拮抗剂）、β受体阻滞剂等抑制神经体液过度代偿机制能够降低心肌氧耗量增加，虽可缓解心肌细胞能量供应不足，但患者多只能获得短期症状的改善，却无法改善长期预后。因此，通过进一步优化心肌细胞能量代谢这一途径治疗心力衰竭越来越受到人们关注[5]。

曲美他嗪是目前唯一明确推荐的心肌代谢类药物[6]，可用于调控心肌细胞代谢，具有抗缺血和抗心绞痛的作用，能够通过促进葡萄糖氧化产生更多ATP改善心肌能量代谢，增强心肌收缩力。在稳定型心绞痛、心肌梗死、心力衰竭等多种疾病治疗中均有一定的疗效。Sisakian[7]曾对82例缺血性心肌病患者进行研究，发现加用曲美他嗪片（35mg，bid）3个月后患者的LVEF及体力活动能力均已出现较传统治疗更为明显的改善。曾兆雄[8]进一步提出，曲美他嗪可在传统治疗的基础上进一步降低左室收缩末期内径（ESD）、左室收缩末期容积（ESV），提高短轴缩短分数（FS）、心搏量（SV）、左室射血分数（LVEF），改善患者的心脏收缩功能，还可延长6分钟步行距离。Di Napoli[9]对曲美他嗪治疗的缺血性心肌病患者随访4年，发现曲美他嗪能够将死亡率降低56%（P=0.004），同时能将心力衰竭导致的住院率减少47%（P=0.002）。

目前临床上评价充血性心力衰竭的治疗价值的指标主要有血流动力学、超声心动图及心功能分级，但较难准确预示具体的治疗效果。因此需要一个更客观、更简便的方法予以补充，NT-proBNP的检测首次将心力衰竭的检测量化，有助于判断病情的严重程度并对危险度进行分层，是猝死的独立预测因素，有助于指导治疗和评估预后[10]。2005年欧洲心脏病协会已将血浆NT-proBNP作为心力衰竭诊断的客观指标之一[11]，2009年3月美国心脏病学基金会/美国心脏病学会（ACCF/AHA）、联合心肺移植学会发布了《成人心力衰竭诊疗指南更新》也进一步肯定了BNP在诊断心衰中的价值[12]。NT-proBNP对心衰的评价不依赖年龄、心力衰竭严重程度的评估分级（NYHA）、原心功能损伤、LVEF等，是心血疾病病死率的独立危险因素[13]。

表1 两组治疗前后心功能指标比较

本研究通过对曲美他嗪对ICM患者的疗效进行临床观察，表明曲美他嗪可明显改善传统治疗药物引起的血流动力学等变化的不良作用[14]，降低NT-proBNP水平，提高LVEF，增加运动耐量，减少LVEDD，提示其在治疗心衰方面是具有一定优势，并可达到提高患者生活质量，改善患者预后的目的。但鉴于本组样本较小，还有待于较大规模及设计更严格临床试验进行验证。

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