胰腺囊性肿瘤的诊断与治疗

徐明月，史宪杰，万 涛，王宏光，王彦斌，张文智，吕少诚，张雯雯

解放军总医院 肝胆外科研究所，北京 100853

胰腺囊性肿瘤(cystic pancreatic neoplasms，CPN)是指一类因胰管或腺泡组织上皮细胞增生，致使分泌物潴留而发生的肿瘤性囊性病变，占胰腺囊性病变的10%~15%[1]。近年来，随着影像学技术的进步，胰腺囊性肿瘤的检出率逐渐增高。临床多见的主要是以下4种病理类型：浆液性囊腺瘤(serous cystic neoplasm，SCN)、黏液性囊腺瘤(mucinous cystic neoplasm，MCN)、导管内乳头状黏液性肿瘤(intraductal papillary mucinous neoplasm，IPMN)以及实性假乳头状瘤(solid pesudopapillary neoplasm，SPN)，其中以黏液性和浆液性肿瘤多见，约占胰腺囊性肿瘤的80%~90%。SCN一般被认为是良性肿瘤，几乎无恶变倾向；而MCN和IPMN等产生黏液的病变为恶性或具有恶性潜能，需手术切除，大多数胰腺囊性肿瘤病人无特异性临床表现，多为体检时意外发现，易被误诊，处理不当影响其预后[2-3]。2008年1月-2012年7月我院收治胰腺囊性肿瘤56例，现就其诊断与治疗的相关问题报告如下。

资料和方法

1 一般资料 收集我院2008年1月-2012年7月病理送检的56例胰腺囊性肿瘤患者的临床资料。男性15例，女性41例，男女比例为1∶2.73；年龄21~81(56.7±3.8)岁，胰腺囊性肿瘤患者的相关临床资料见表1。

表1 胰腺囊性肿瘤患者的临床资料Tab.1 Clinical data about pancreatic cystic tumor patients

2 临床表现 大多数患者缺乏特异性临床症状或体征，多数患者(23/56)因上消化道不适症状(腹痛、腹胀、恶心、呕吐等)而就诊；1例为胰腺囊肿空肠吻合术后肿瘤复发；2例胰头及1例胰尾部肿瘤患者可触及类圆形上腹部肿块，无压痛；22例胰头部肿瘤患者中8例出现梗阻性黄疸；具体临床表现见表1。病史1周~9年不等，2例有慢性胰腺炎病史。

3 实验室检查 浆液性囊腺瘤中4例CA199升高，其中1例术前穿刺的囊液中CA199同时升高，1例CA724升高；黏液性囊腺瘤伴癌变者3例术前CA199升高；黏液性囊腺瘤中4例CEA轻度升高；4例CEA明显高于正常，实性假乳头状瘤中仅有1例表现CA125升高，4例血、尿淀粉酶轻度升高。

4 影像学检查 术前行超声检查45例，16例可见囊内多房分隔，11例为胰腺囊实性混合性肿块，2例囊壁可见乳头状肿物突入囊内怀疑胰腺囊性肿瘤恶变；所有患者均行腹部CT检查，均显示胰腺囊性或囊实性肿块(图1)，伴囊内或囊壁钙化11例，21例呈多房性，4例因囊内实性占位或与周围组织分界不清怀疑恶变；行磁共振胰胆管造影(magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP)检查12例，7例示胰胆管扩张；行内窥镜逆行胆总管胰腺造影术(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)3例，2例示十二指肠乳头肿胀，开口部扩张，黏液外溢。

5 术前诊断 结合影像学及实验室检查结果。术前诊断为囊腺瘤(浆液性囊腺瘤或黏液性囊腺瘤)26例，胰腺假性囊肿7例，胰腺黏液性囊腺癌4例，导管内乳头状黏液性肿瘤3例，十二指肠乳头恶性肿瘤1例，实性假乳头状瘤8例，胰腺癌4例，胰岛细胞瘤3例。

6 治疗 患者均行手术治疗，1例胰腺囊肿空肠吻合术后复发患者行胰体尾切除术；1例胰头部巨大黏液性囊腺瘤癌变因肿瘤侵及周围脏器及血管，无法手术切除，遂行胃肠胆肠吻合术；1例胰腺钩突实性假乳头状瘤行胰腺钩突部肿瘤切除、部分十二指肠空肠切除、十二指肠空肠吻合术；行腹腔镜胰腺肿瘤切除术16例，具体手术方式见表2。

图1 CT扫描胰腺实性假乳头状瘤患者，女，24岁，CT示边缘清楚的类圆形混杂密度肿块，肿瘤与血管间隙清楚Fig. 1 SPN female, 24 years old, showing a round slightly heterogeneous mass with a well-defined hyperdense border

表2 胰腺囊性肿瘤的手术方式及例数Tab.2 Surgical procedures for cystic tumor(n)

结 果

1 术后病理 浆液性囊腺瘤12例，黏液性囊腺瘤22例，黏液性囊腺癌6例，导管内乳头状囊腺瘤3例和乳头状囊腺癌1例，实性假乳头状瘤12例，诊断符合率为80.4%。

2 手术并发症 本研究围手术期无死亡患者，术后出现腹腔感染2例，胃排空障碍3例，胰瘘4例，胆漏2例，均经保守治疗治愈；1例患者术后出现吻合口出血，经胃镜下止血术治愈；1例胰尾部SPN行腹腔镜胰体尾联合脾脏切除的患者，术后2月出现血小板升高，给予对症处理后好转。

3 随访 49例患者获随访，随访时间3~51月，1例黏液性囊腺癌行姑息性手术，术后11个月因肿瘤复发死亡，1例导管内乳头状黏液性囊腺癌术后2年因肿瘤复发死亡，1例黏液性囊腺癌术后3年因其他原因死亡，其余病例随访至今无死亡及肿瘤复发转移。

讨 论

胰腺囊性肿瘤多无明显症状或仅有上腹部不适等消化道症状，常因其他原因行腹部检查时发现，IPMN患者可表现为反复发作的胰腺炎症状。临床中胰腺假性囊肿多见，故常将胰腺囊性肿瘤误诊为假性胰腺囊肿，本研究中被误诊的病例中多将胰腺囊腺瘤误诊为假性囊肿。实验室检查对胰腺囊性肿瘤的诊断价值不大，目前应用较多的为CEA，CEA含量在浆液性囊腺瘤中多＜192 ng/ml，而在黏液性囊腺瘤或囊腺癌中多显著高于192 ng/ml。

超声可清楚地显示肿瘤与周围组织的关系，必要时可对病变组织进行穿刺活检，对囊性肿瘤的鉴别诊断有重要意义，但如穿刺取材较少或未取到癌变部位，仍难以确定肿瘤类型，加之胰腺穿刺术后并发症，导致此技术在临床中未普及，本研究中仅4例术前行超声引导下胰腺肿瘤穿刺活检术。CT扫描目前广泛用于胰腺肿瘤的诊断，可清楚显示肿块部位、大小、形态、周围淋巴结及与周围脏器的关系，明显优于超声[4]。磁共振胰胆管造影(MRCP)可清晰显示囊腔与胰管是否相通以及胰管是否扩张和扩张范围。各种检查技术各有所长，在临床中需根据病人的实际情况选择合适的检查。

SPN好发于年轻女性，以胰头或胰尾部最为常见[5]。肿瘤直径多＞3 cm，CT扫描多表现为边缘清楚的类圆形混杂密度肿块，肿瘤与血管间的间隙较清楚[6]。MCN好发于40~60岁的女性，以胰体尾部多见，有单房和多房两种，其CT表现肿瘤呈单房或多房水样低密度，囊壁均匀或厚薄不均，增强后可不规则强化，MCN具有高度潜在恶性[7]。瘤体越大或见周围器官侵犯，癌的可能性也越大；SCN好发于中老年女性，包括多种亚型，最常见的是浆液性微囊性腺瘤，CT检查表现为水样密度的单囊或多囊性病变，包膜完整，囊壁厚薄不均，病灶中心可见瘢痕或星状钙化[8]。增强检查病灶明显强化而呈实性表现，几乎无恶变倾向，但不断增大的瘤体可压迫胆管及胰管，引起黄疸、胰管或胰腺炎等症状；IPMN多见于老年男性，多位于胰头或勾突部，多与主胰管关系密切。ERCP检查时，在突出的十二指肠乳头可见较多黏液分泌时提示该肿瘤，本研究中ERCP检查中见胰管内充满黏液者术后病理均为IPMN，IPMN即使恶变，其手术切除的预后仍好于胰腺癌。由于各种胰腺囊性肿瘤在影像学表现上存在重叠，影像学检查虽对胰腺囊性肿瘤的诊断有一定指导意义，但对鉴别肿瘤的类型及恶性程度仍作用有限，故本病的确诊仍需术后病理检查[9]。

胰腺囊性肿瘤对放化疗不敏感，多数胰腺囊性肿瘤均有恶变倾向，早期手术探查防止囊性肿瘤癌变是患者取得良好预后的关键，手术的原则是术中进行全面的胰腺探查，彻底切除肿瘤，保护胰腺内外分泌功能，防止术后胰瘘的发生[10]。不可草率施行囊肿内外引流术，多房的囊性肿瘤引流不仅无效，反而易致囊腔内感染、肿瘤扩散，错失手术时机[11]。应用术中超声对胰腺组织进行全面探查，既可判断肿瘤与主胰管的关系，又可避免遗漏多发肿瘤[12]。该病预后较好，早期正确诊断和选择合理的手术方式是提高疗效的关键。

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3 Colonna J， Plaza JA， Frankel WL， et al. Serous cystadenoma of the pancreas： clinical and pathological features in 33 patients［J］.Pancreatology， 2008， 8（2）： 135-141.

4 纪元，朱雄增，楼文辉，等．胰腺囊性肿瘤92例临床病理分析［J］.中华病理学杂志，2007，36（3）：160-165．

5 Takeshita K， Kutomi K， Takada K， et al. Unusual imaging appearances of pancreatic serous cystadenoma： correlation with surgery and pathologic analysis［J］. Abdom Imaging， 2005， 30（5）：610-615.

6 Tanaka M， Chari S， Adsay V， et al. International consensus guidelines for management of intraductal papillary mucinous neoplasms and mucinous cystic neoplasms of the pancreas［J］.Pancreatology， 2006， 6（1-2）：17-32.

7 邵成浩，胡先贵，郑建明，等．胰腺实性假乳头状瘤的诊断和治疗［J］.中国实用外科杂志，2007，27（5）：398-400．

8 刘军桂，周宁新，夏红天，等．胰腺实性假乳头状瘤临床特征与鉴别诊断（附24例分析）［J］.中国实用外科杂志，2008，28（2）：121-123．

9 朱跃强，白人驹，孙浩然，等．胰腺常见囊性肿瘤的影像表现特征及其鉴别诊断［J］.中国医学影像技术，2011，27（5）：1001-1005．

10 吕少诚，史宪杰，梁雨荣，等．胰十二指肠切除术后胰瘘的防治［J］.中华普外科手术学杂志：电子版，2011，05（2）：217-220.

11 陈梅福， 刘剑鸣，吕新生. 胰腺囊性肿瘤的诊断与治疗［J］.中国普通外科杂志， 2012， 21（3）：345-349.

12 徐明月．术中超声在肝胆外科的应用价值［J］.军医进修学院学报，2012，33（4）：420-422．