30例血液透析患者动静脉内瘘的护理干预探讨

徐孟霞

山东省夏津县人民医院血液透析科，山东 夏津 253200

近年来，越来越多的肾病患者、糖尿病肾功能不全的患者需要靠血液透析来维持生命，且每年患者的数量呈上升的趋势。动静脉内瘘属外科手术之一，主要用于血液透析治疗，是目前临床上维持血液透析最常用的一种血管通路，被视为血液透析患者的“生命线”。动静脉内瘘是一种血管吻合手术，进行动静脉内瘘的患者在局部麻醉下将患者的左侧前臂近腕部处桡动脉与并行头静脉直接吻合，使吻合后的静脉管内流动着动脉血，形成一个动静脉内瘘，这样经缝合后的血管就可以为血液透析提供充足的血液，为透析治疗的效果提供充分的保障。内瘘方式包括端侧吻合、端端吻合、侧侧吻合等，首选动、静脉端侧吻合。动静脉内瘘在使用过程中具有使用时间长［1］，可以连续使用2年以上，并发症少，易于穿刺，感染率低，活动方便，既可在门诊也可以在家里使用，不影响患者的日常生活的特点，是目前治疗急慢性肾功能衰竭的主要治疗手段。现将我院2011年1月至2012年12月对60例肾病患者进行动静脉内瘘手术的护理情况报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选择血液透析动静脉瘘的60患者作为研究对象，随机分为观察组和对照组各30例，其中观察组男性12例，女性18例，年龄31～62岁，平均年龄48岁，伴有慢性肾炎8例、肾病综合征4例、高血压肾病5例、糖尿病肾病3例、梗阻性肾病2例、糖尿病累及眼底血管病变5例、痛风性肾病3例;30例患者中，使用人造血管内瘘最短时间为3个月，最长使用的时间为5年，平均使用时间为3年;使用的人造血管类型包括: “U”型内瘘17例，“J”型内瘘13例;对照组男性15例，女性15例，年龄35～65岁，平均年龄45岁。伴有慢性肾炎7例、肾病综合征5例、高血压肾病4例、糖尿病肾病4例、梗阻性肾病1例、糖尿病累及眼底血管病变4例、痛风性肾病5例;30例患者中，使用人造血管内瘘最短时间为4个月，最长的使用时间为4.5年，平均使用时间为2.6年;使用的人造血管类型包括:“U”型内瘘14例，“J”型内瘘16例。所有患者每周血液透析2～3次，每次4小时，血流量200～280 ml/min。两组患者在性别、年龄、病情、合并症等情况比较，差异没有统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 护理措施 动静脉内瘘综合护理干预具体方法如下:

1.2.1 心理护理 首先护士在进行手术之前，应向患者及家属说明造瘘的目的、方法、注意事项、意义以及该手术对治疗有何帮助，消除患者思想顾虑，帮助患者放松心情为手术做好准备。提前保护好造瘘手臂，避免在造瘘侧手臂进行动静脉穿刺，保证手术顺利进行，医护人员对患者进行术前心理疏导时可以请动静脉内瘘手术成功的患者现身说法，以缓解患者的紧张情绪，提高手术的成功率。特别需要注意的是护士术前进行心理护理时，一定要告知患者及家属在术中和术后会出现如疼痛等一些不适，使患者做好心理准备，积极配合，如果在术中或术后不能耐受，一定要及时告知医生，采取相应的措施。

1.2.2 术前告知 告知患者需要配合的事项:术前应保护好造瘘侧手臂，保持该侧手臂的清洁，定期清洗，切勿抓伤、碰伤皮肤，防止患者因破损的伤口而造成术后感染。同时医护人员在术前不宜对患者的造瘘侧手臂进行动静脉穿刺以及不宜使用肝素等抗凝剂，保证手术能够顺利进行。术前给予患者进行皮肤预备，首先选择手术部位，用肥皂水彻底清洗造瘘侧手臂，然后进行备皮，对于体毛较长的患者，需将造瘘侧手臂的汗毛刮去，在备皮过程中切忌刮伤皮肤，同时将患者的指甲剪短，在病情允许的情况下可以洗头、沐浴，更换床单、被套，病房内进行空气消毒，术前可以穿宽松的衣服，保持良好的心情。

1.2.3 穿刺部位及方法 首次使用内瘘时，应注意避免血管转弯处以及有皱褶的部位，每次进行穿刺时，尽量避开穿刺点，相隔1.0 cm，利于局部皮肤的修复及愈合，在进行人造血管内瘘穿刺时，方向是逆动脉血流进入的，该方法穿刺失败可引起血管堵塞［2］，因此，临床应用率低。在进针时，应根据血管的特殊性，随着走行、深浅，严格皮肤消毒后，穿刺进针，角度控制在45°，进入血管后可有落空感，见回血后调整针头角度，继续平行推至针身全部进入，固定好穿刺针，避免滑脱。

1.2.4 应用时机 该方法对局部损伤较大，皮下组织受损较为严重，操作后，患肢可出现不同程度的肿胀，一般术后1个月可逐渐消退。因此，成功建立动静脉内瘘后应1个月后使用，避免过早使用以免诱发出血，形成血栓。根据大量文献报道，动静脉内瘘1个月后开始使用的安全性较高，至今为止，无1例并发症的情况发生。

1.2.5 穿刺失败的处理 进行动静脉内瘘穿刺失败后应立即拔针，尽量按压针眼时间适中，避免引起局部肿胀、疼痛，压力过大易致血流阻断，压力过小易出血，因此，力度尤为重要，同时，避免血流阻断时间过长诱发血栓形成而闭塞。

1.2.6 术后护理 术后密切观察患者的病情变化，包括:心率、心律、呼吸，同时告知患者及家属，若出现胸闷、心悸等不适症状时应及时告知护士，做到早发现、早处理。术肢保温，不能直接吹风，术肢制动，避免负重，防止过度受压，尽量不穿紧袖衣服，睡眠时注意保持良好姿势，避免压迫术肢，防止瘘管闭塞，如手指有无麻木、发冷、疼痛等缺血情况，应及时告知医生进行处理。养成良好卫生习惯，透析结束后穿刺点用无菌棉球或止血贴保护，保持内瘘侧皮肤清洁，每次透析前应用肥皂水将造瘘侧手臂彻底清洗干净;透析结束后穿刺部位用无菌敷料覆盖4h以上，避免接触到水，引发感染。在透析过程中若内瘘处触及有硬结感，应于透析结束后局部涂抹喜疗妥，每日2次。告知患者及家属自我判定动静脉内瘘是否通畅的方法，如用听诊器听诊，可闻及血管杂音，避免造瘘侧手臂外伤，必要时佩戴松紧合适的护腕，对伴有动脉瘤的患者，应采用弹性绷带加以保护，避免意外发生。

1.3 统计学方法 应用SPSS 11.0统计学软件进行分析，计数资料采用均数±标准差表示，率的比较采用t检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

观察组患者的并发症发生率约为3%，对照组患者的并发症发生率约为16.67%，观察组患者的并发症发生率显著低于对照组，两组对比，具有显著差异性(P＜0.05)。见表1。

表1 两组并发症的发生率比较

3 讨论

血液透析科护士应严密观察病情变化，指导、督促患者，提高治疗的依从性，及时做到无症状性透析，提高血液透析患者的远期生存质量。血液透析包括溶质的移动和水的移动，是尿毒症患者最常用最重要的血液净化技术 ，它通过将体内血液引流至体外，将患者的血液和透析液在一个由无数根空心纤维组成的透析器中借半透膜接触和浓度梯度进行物质交换，静脉内瘘又是其血液透析的生命线，将患者血液内的代谢废物和电解质转移到透析液中，透析液中对患者有益的钙离子、碱基等向血液中移动。通过透析机将患者的血液和含机体浓度相似的电解质溶液进行物质交换，将患者体内的代谢废物排除，从而维持电解质和酸碱平衡，最终达到分离纯化血液的目的。嘱患者应注意合理膳食，尽量摄入低脂、高维生素饮食，蛋白质的摄入应根据透析次数进行适量补充，严格控制钠水摄入，每日称体重，仔细记录患者尿量。做好患者家属工作，保证治疗的经济支持，以及日常的健康宣教，对建瘘肢体做好皮肤护理，定时擦洗，避免潮湿造成局部感染，发现不适及时就诊。根据上述研究发现，观察组患者的并发症发生率显著低于对照组，上述证实，对血液透析动静脉内瘘患者实施有效的护理干预，并发症的发生率显著降低，值得推荐。

［1］陈香美.血液净化标准操作规程［M］.北京:人民军医出版社，2O10:35－4O.

［2］杨荆远，马春玲，朱高峰.循证护理在血液透析患者高位动静脉内瘘中的应用［J］.中国血液净化，2011，10(4):219－220.