降钙素原在卒中相关性肺炎诊断和预后中的作用＊

朱 浩，徐继军，胡 君，王颖硕

（1.浙江大学医学院附属儿童医院呼吸科，杭州 310029；2.浙江省武义县第一人民医院呼吸科，浙江 金华 321200）

在我国，脑卒中是神经系统的一种常见病和多发病。在老年人中，脑卒中常常伴随着多种并发症。其中，肺炎既是其主要的并发症之一，也严重影响着脑卒中的预后［1］。Hilker及其同事在2003年时首次提出了卒中相关性肺炎（SAP）的重要概念［2］。目前，SAP是指在临床上已经确诊的那部分急性脑卒中的患者中，新近出现咳嗽咳痰、发热、胸闷气急或呼吸困难等呼吸道的感染症状，而且经过相关辅助检查手段及诊断程序而确定的肺炎。降钙素原（PCT）是近年来新发现的一种与细菌感染、组织损伤等密切相关的炎性介质。以往的研究显示，PCT在细菌感染性疾病中明显升高，并与疾病的严重程度有关。近年来，谢娟等［3］文献显示入院后的首次PCT是预测早发性SAP的有效指标。但是，目前PCT在SAP诊断和预后中的价值尚不清楚。本研究主要探讨PCT在该疾病的诊治和病情评估过程中的变化及意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料 研究对象主要来自于本院2009年1月至2012年5月因“脑梗死或脑出血”而住院的患者。根据患者在住院期间是否发生肺炎而分为两组：对照组（患者仅有脑卒中而未发生肺炎），SAP组（患者先因脑卒中住院，期间确诊伴随有肺炎）。纳入的研究对象的基本资料见表1。同时，在SAP组中，根据治疗结果又分为两个亚组：存活组和死亡组。

1.2 诊断标准 入选标准主要参照中华医学会呼吸分会制定的《医院获得性肺炎诊断和治疗指南》：有脑出血或脑梗死等基础疾病；有新近出现的咳嗽或脓痰、发热（超过38℃）、胸闷气急或呼吸困难等下呼吸道感染的症状；或者患者肺部出现新的湿罗音等体征；经过胸片或胸部CT等相关检查明确有新近出现的片状肺部阴影；痰培养阳性或外周血白细胞超过10×109／L；通过其他手段已经排除急性呼吸窘迫综合征、心力衰竭、肺水肿等其他非感染性疾病［4］。排除标准：患者在24h内出院或死亡；近期有慢性细菌感染性基础疾病（如支气管扩张、脓肿、皮肤感染、尿路感染等）；近期有肺外器官或组织的感染。

1.3 检测方法 记录所有研究对象的年龄、性别、体温等基本信息。所有研究对象在诊断明确后24h内和使用抗菌药物前留取合格的痰标本，进行培养和药敏实验。在患者SAP或脑卒中诊断明确后，于24h内抽取清晨空腹抗凝血液约4mL，分为两部分。一部分行血常规检查，另一部分离心后分别行血清hs－CRP、PCT的检测。血清PCT采用酶联免疫吸附试验（ELISA）法测定。同时，收集SAP患者其他相关的临床资料，主要包括各种慢性基础疾病、生命体征、动脉血气分析等信息，以便于随后进行临床肺部感染评分（CPSI）的评估［5］。

表1 患者一般资料

1.4 统计学处理 所有数据采用SPSS13.0软件进行统计。计量资料采用表示，两组间比较采用t检验，计数资料的两组间比较采用卡方检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般资料 两组患者在性别比、年龄方面差异无统计学意义（P＞0.05）。但SAP组的CPSI、WBC、血清hs－CRP、痰培养阳性率及PCT均显著高于卒中组。这主要是SAP组患者的肺部感染所导致的炎症反应而引起的，也说明hs－CRP、PCT在SAP的发病过程可能发挥了一定的作用。在SAP组的痰培养阳性患者中，检测到嗜血杆菌6例，肺炎克雷伯杆菌4例，绿脓杆菌1例，念珠菌1例。而卒中组痰培养阳性患者3例全部为嗜血杆菌。见表1。

2.2 PCT与SAP预后的关系 在SAP组中通过亚组分析发现，存活组SAP患者的CPSI及PCT明显低于死亡组。这说明PCT与SAP的预后密切相关，可以作为其预后的临床评估指标之一。SAP组患者的血清PCT水平，与其血清的hs－CRP水平、CPSI等均呈明显的正相关（r＝0.73、0.64）。这说明血清PCT水平与血清hs－CRP和CPSI均具有较好的相关性，PCT有可能成为SAP患者较好的临床病情评估指标之一。见表2。

表2 SAP患者治疗前后变化

表2 SAP患者治疗前后变化

组别 CPSI PCT（ng／mL）存活组4.6±1.3 1.1±0.3死亡组 8.3±1.5 2.5±0.6 P＜0.01 ＜0.01

2.3 PCT在SAP中的诊断作用 ROC曲线分析显示，PCT诊断SAP的曲线下面积为0.84±0.15，诊断SAP的临界值为0.9ng／mL，95%CI为0.78～0.92，此时的灵敏度为88.6%，特异度为79.3%。hs－CRP诊断SAP的曲线下面积为0.71±0.11，诊断 SAP的临界值为11.2mg／L，95%CI为0.65～0.83，此时的灵敏度为81.6%，特异度为68.9%。PCT与hs－CRP的曲线下面积比较，差异有统计学意义（P＜0.01）。

3 讨 论

本研究结果显示，SAP患者的血清PCT明显升高，并且与其肺炎的严重程度具有较好的正相关性，PCT有可能作为SAP临床诊断或临床病情评估的重要指标之一。

从狭义上讲，SAP主要指与卒中（包括脑梗死或脑出血等）发病过程相关的肺炎。但是从广义上来看，它不仅仅包括急性脑卒中患者，同时还包含一些存在肢体活动障碍（如长期卧床）、吞咽功能障碍或因其他神经系统疾病而导致假性球麻痹的患者所出现的肺部感染疾病［2］。在卒中发生后，由于患者存在明显的吞咽功能障碍，其误吸的风险明显增加，最终将导致下呼吸道感染的发生。其中需要注意的是隐性吸入，这部分患者没有明显的呛咳或咳嗽出现，但是依然存在误吸。PCT是降钙素的前体蛋白，包含116个氨基酸，在健康人血清中含量极少［6］。在正常情况下，甲状腺滤泡旁细胞合成前PCT，再经过一系列糖基化和酶切作用生成PCT。在病毒感染、自身免疫性疾病等情况下，PCT仅轻度升高；但在脓毒症时显著升高。细菌内毒素和炎性因子是诱导PCT升高的主要原因［7－15］。因此，近年来PCT被广泛用于细菌性疾病和非细菌性疾病的鉴别诊断。在本研究中，SAP患者的血清PCT水平显著高于卒中组，提示SAP患者中细菌感染可能占主要因素。而经过积极的抗菌药物治疗并获得好转后，SAP患者的PCT水平均能够较治疗前明显下降。通过对SAP患者中痰培养阳性者的病原学进行仔细分析后发现，嗜血杆菌、肺炎克雷伯菌较为多见，绿脓杆菌及念珠菌各1例，未培养葡萄球菌等阳性菌。而卒中组中的3例痰培养阳性患者均为嗜血杆菌。这说明SAP患者有可能主要是革兰阴性杆菌为主，其原因可能与医院获得性感染有关。此外，通过亚组分析发现，SAP中死亡组患者的PCT水平显著高于存活组。这说明PCT不仅是SAP诊断的重要依据之一，而且可能与SAP的病情严重程度和预后有关。因此，PCT有可能参与了SAP发病的整个过程，可以作为SAP诊治的较好临床指标之一。

本研究还显示，卒中组患者的平均血清PCT水平也高于正常值。这可能是由于脑卒中能持久激活交感肾上腺髓质系统，并促进某些炎症因子或炎症介质被释放到血液循环中，引起PCT的升高。这种非感染性炎症所引起的PCT轻度升高，不同于细菌感染所导致的PCT显著变化，但提示PCT在卒中的发病过程中可能也发挥了某种作用，值得进一步研究。

hs－CRP是一种急性时相蛋白，它主要在肝脏合成。在多种病理条件下明显升高，如急慢性炎症、急性创伤、烧伤、急性心肌梗死、脑梗死、动脉粥样硬化等。在以往的研究中，hs－CRP一直作为肺部感染的较好评估指标之一［5］。本研究也显示，SAP患者的血清hs－CRP水平较卒中组明显升高，在治疗好转后明显下降。虽然血清PCT和hs－CRP水平都可以作为脑卒中患者病情发展的临床评估指标，但是通过ROC曲线下面积比较发现，PCT在SAP中的灵敏度和特异度均明显高于hs－CRP。本研究结果认为，PCT在SAP的诊断、病情及预后评估中均优于hs－CRP，是较好的临床评估指标之一。

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