重庆市两种村级卫生组织管理体制模型的应用研究＊

李 锋，伍林生

（重庆医科大学思想政治教育学院 400016）

近年来，为最大限度地维护和保障人民健康，中国提出大力发展卫生服务，并对相应的体制和结构进行了战略性的调整。村级卫生组织是中国卫生工作深入广大农村的重要组织，村级卫生服务是解决目前农村诸多问题的重要策略之一［1］。良好的村级卫生组织管理体制是村级卫生服务得到有效发挥的重要保证，是广大农村居民生命健康以及国家经济持续发展的重要支撑。本研究对重庆市村级卫生组织两种管理模式进行分析，为进一步完善乡村卫生一体化管理体制提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2011年1月至2012年3月重庆市各区县共92个村，其中，一类村21个，二类村26个，三类村23个，四类村22个；被调查村位于山区64个，丘陵20个，平原4个，湖区4个。

1.2 方法 采用自行设计的调查问卷，对两种模式管理下村级卫生组织的服务进行调查，发放的调查问卷全部收回且真实有效，每村取有效调查问卷5份。

1.3 统计学处理 应用Epidata3.0软件双人录入数据建立数据库，采用SPSS13.0统计学软件进行数据处理，计数资料用率表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

组织模式有效问卷240份，服务模式有效问卷220份。村民对服务模式的卫生设施和环境、医生信用度、医务人员对常见病的诊治能力及服务满意度的评价均优于组织模式（P＜0.05）。见表1。

表1 村民对组织模式和服务模式的问卷调查表［n（%）］

续表1 村民对组织模式和服务模式的问卷调查表［n（%）］

3 讨 论

目前，乡村卫生一体化进程中存在较多问题。一体化政策定位不明确，社会管理层缺失，对“一体化”的实施缺乏中长期规划，村级卫生管理制度相对滞后［2］。为进一步明确一体化实现模式，本研究根据调查并结合国内外文献报道认为乡村卫生一体化管理有两种模式：组织模式和服务模式。

组织模式，即由村卫生室与乡镇卫生院，通过产权合并，使原来两个相对独立的组织成为上下级关系［3－4］。其主要通过以下途径实现一体化政策：（1）乡镇卫生院和村卫生室产权合并，成为上下级关系，使村卫生室直接接受乡镇卫生院的管理，两者本来的竞争性关系消除，使两者可以合作协调工作。（2）通过一体化的初始投入，村卫生室的公共筹资增加，可使政府增加资金投入，加强村卫生室基础建设［5］。（3）乡镇卫生院统一调配卫生资源，一方面可通过整体统一的培训、招聘和调配乡村医生，提高乡村医生队伍的综合素质。另一方面可统一购买和配送药物、医疗设备等，提高村卫生室的医疗水平和用药安全。

服务模式，即村卫生室和乡镇卫生院在健康教育、保健、疾病预防和康复等卫生服务方面，于一定时间一定区域内，借助具体的卫生服务项目（如黔江卫Ⅷ项目），在公共卫生服务和基本医疗服务项目等方面实施一体化统一管理，通过乡镇和农村两级紧密合作和合理分工，使农村居民获得基本的医疗卫生服务［6］。其主要通过以下路径实现一体化政策：（1）选择具体的卫生服务项目，设定好乡镇和农村两级机构服务分工细则。（2）针对某一疾病和某一医疗技术等实际应用的内容对乡村医生进行集体培训。（3）对具体的医疗技术和医疗卫生规范等进行统一管理。（4）根据特定的医疗服务项目和内容调配药物和医疗设备等。

本研究中对92个村的卫生一体化管理模式进行了调查，其中48个村为组织模式，44个村为服务模式，并对其实施效果进行了评价。调查结果显示，服务模式中就诊单位设施和环境评价、农村居民对卫生室医生信用度评价、农村居民对卫生室常见病的诊治能力评价以及农村居民对卫生室卫生服务评价等项目评价结果均明显优于组织模式（P＜0.05）。说明在村级卫生管理体制改革过程中，相对组织模式而言，服务模式具有较强的生命力。虽然组织模式其财政来源主要是县域财政，利用政府和村集体对乡镇卫生院、村卫生室的投入，在短时间内较快地改善卫生服务体系中的基础建设，这与《新时期农村财政分配与县域经济发展初探》报道是一致的。同时组织模式中村卫生室附属于乡镇卫生院，乡镇卫生院对村卫生室拥有所有权，可通过下达行政命令调控村卫生室的医疗资源和医疗活动，较好地完成各项卫生医疗服务。但是，其县域财力均等化程度较差，组织模式属于做大蛋糕式，需要持续大量的财政投入，而中国财权层层上收和下放的过程中，乡村卫生组织一体化的财政投入需要县级财力独立承担，经济实力差的县可行性差，这与基本医疗卫生服务的初衷是相悖的，有违公平性原则。且其属于预算制管理模式，乡镇卫生院对卫生室的财政收入和支出有管理权，因此，乡村医生的工作效率可能低下［7］。另外，乡、村两级组织机构一体化可导致乡镇医疗卫生服务垄断现象严重，使乡镇范围医疗卫生服务效率降低。

而服务模式避免了组织模式的缺点。首先，其财政来源广，可来源于中央、市和县多级财政，符合中国传统的财政转移支付形式，一方面减轻了县级财政压力，另一方面较好地体现了基本医疗卫生服务公平性。其次，财政投入为“补需方”，属于政府购买服务方式，可有效地提高村卫生室服务效率。同时通过对医疗卫生服务项目进行合理分工，较好地实现了乡村卫生服务的整体性和服务的连续性。乡镇和农村两级机构相对独立，存在竞争性关系，竞争优势可促进卫生服务效率的提高。近年来，随着改革开放的发展，人们生活水平的逐渐提高，越来越多的地区采用服务模式，黔江区乡村卫生服一体化的成功展现出服务模式很强的生命力。但是，乡村服务模式也存在缺点，其服务效果与政府投入指定服务项目占所有村卫生室服务项目的比重以及乡镇和农村两级机构利益均衡性和服务协调性有关。对于其他未被指定的医疗卫生服务项目等不具有保障性，短时间内效果不明显，需要长期提高政府指定医疗卫生服务项目所占比重以及进一步强化乡村两级机构的协调性［8－9］。

综上所述，服务模式更加符合卫生事业发展“广覆盖、低水平、高效率”的指导思想［10］，总体上更为优秀，更值得推广应用。与此同时，针对如何更好地推行和实施乡村卫生服务一体化提出以下几点建议：

（1）政府投入要到位。各级政府应该进一步加大对乡村卫生服务一体化的资金投入，并且出台相应的保障政策，尽最大努力保证资金及时到位。而且，要努力建立长效稳定的投入机制，提高政府指定公共卫生服务项目所占比重，增加卫生服务的连续性，这样才能确保村级卫生服务一体化体制的健康、持续、稳定发展。对于财政状况相对较好的地区，卫生主管部门应积极筹划，借国家实施新医改之契机，推动地方政府加大投入，大力实施服务模式，总结经验，为将来该模式在其他地区的推行提供借鉴。

（2）明确政策定位。要把推进乡村卫生服务一体化提升到一定政策高度。乡村卫生服务一体化是深化医药卫生体制改革中的重要内容之一，也是强化村卫生室职能作用和服务能力的现实需要。因此，各部门应该以政策为指导，积极配合，通力合作，建立起卫生部门与其他相关部门的联动机制，共同推进乡村卫生服务一体化的进程。

（3）进一步理顺乡村两级卫生组织之间的关系，建立科学、有效的合作机制。两级组织要进一步明确各自权责，合理分工、密切合作，共同承担起农村卫生服务之重任。乡村两级组织应该相互支持、共同发展，避免恶性竞争。这是提高卫生服务效率，优化卫生资源配置的关键措施，也是确保卫生资金有效利用、乡村卫生服务一体化目标顺利实现、农村居民利益得以保障的关键环节。

（4）卫生主管部门要加大对人员、物资等的监管力度。按照《执业医师法》和《乡村医生从业管理条例》的规定，严格乡村医生准入标准；依据《医疗机构从业人员行为规范》《医师行为规范》和《医师诊疗行为规范》的规定，规范卫生人员诊疗行为；依照相关法律法规，努力强化对药品和物资使用的监管。通过加大监管力度，为服务模式的有效实施创造条件。

（5）以人为本，适度提高乡村医生福利待遇，建立长效的人才激励机制。政府应该为提供一体化服务的村医统一购买养老保险、医疗保险等，使得他们老有所养、病有所医，免去其后顾之忧。建立起以服务质量和服务数量为核心的绩效考核标准和长效的人才激励机制，吸引更多优秀人才，实现村医队伍的不断发展壮大，并且提高他们的工作积极性，使得他们转变服务观念，积极投身于服务一体化工作中去。进一步确保服务模式能够长期高效运行。

［1］ 王伟，田学卒，席海峰，等.河北省乡村卫生服务一体化管理的发展现状、问题与对策研究［J］.河北医药，2011，33（20）：3163－3164.

［2］ 白辉鹏，李情.城乡统筹背景下重庆市乡村医生管理制度研究［J］.重庆医学，2011，40（19）：1962－1963.

［3］ 赵要军.从政府购买卫生服务探索乡村一体化管理新模式［J］.中国卫生经济，2011，30（5）：53－55.

［4］ 臧礼忠，刘宝.关于乡村卫生一体化管理下乡村医生队伍建设的若干思考［J］.中国卫生资源，2010，13（4）：190－192.

［5］ 匡莉，冯惠强，马远珠.推进乡村卫生组织一体化的障碍——基于行动者中心的制度主义分析［J］.中国卫生政策研究，2012，5（6）：37－42.

［6］ 穆迪，冯泽永，贺春香.重庆黔江区乡村卫生服务管理一体化的经验及启示［J］.医学与哲学，2009，30（7）：57－59.

［7］ Li ZW，Ren AG，Zhang L，et al.Evaluation on birth defects surveillance system in four counties of Shanxi province，China［J］.Zhonghua Liu Xing Bing Xue Za Zhi，2006，27（3）：208－211.

［8］ 苗双虎.乡村卫生一体化中的利益博弈［J］.中国卫生事业管理，2011，28（8）：607－609.

［9］ 张应荣，李振东，陈家应.关于乡镇卫生院管理与发展策略的思考［J］.南京医科大学学报：社会科学版，2011，11（2）：115－118.

［10］胡伟立，伍林生.试论作为系统工程的公立医院补偿机制改革［J］.重庆医学，2011，40（19）：1960－1962.