生物型加长柄半髋关节置换术治疗34例高龄不稳定股骨转子间骨折患者疗效观察

刘 建，苟景跃，刘远禄

（重庆市急救医疗中心骨科 400014）

股骨转子间骨折是老年人常见的髋部损伤，约占老年髋部骨折的49%，并以每年1%～3%的速度递增［1］。目前，手术治疗老年股骨转子间骨折已被广泛接受［2］，其目的是使高龄患者早期下床活动，减少卧床并发症，降低死亡率，减轻家庭和社会的负担。治疗本疾病的手术方法虽多，但尚无获得公认者。现将本院2007年6月至2009年6月应用生物型加长柄半髋关节置换治疗的34例高龄不稳定股骨转子间骨折患者疗效结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2007年6月至2009年6月应用Zweymüller生物型加长柄半髋关节置换治疗高龄不稳定股骨转子间骨折患者共34例。其中，男13例，女21例；年龄75～92岁，平均82.7岁，平均身高159cm，平均体质量52kg。致伤原因：滑到摔伤、跌伤28例，交通伤6例。34例均在术前行髋部三维CT扫描了解骨折类型，骨折按Evans－Jansen分型：其中Ⅱ型5例，Ⅲ型22例，Ⅳ型7例。骨质疏松情况根据Singh指数分级［3］：Ⅲ级26例，Ⅱ级8例。新鲜转子间骨折患者29例，内固定失败二次翻修5例。34例中合并心血管疾病25例，呼吸系统疾病7例，脑血管病6例，糖尿病11例。纳入标准：（1）Evans－Jansen分型Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型粉碎性不稳定转子间骨折；（2）年龄超过75岁或预期生存10年以上，伤前能独立行走；（3）各种基础疾病不能耐受长期卧床，要求术后早期下地活动；（4）严重骨质疏松，Singh指数小于Ⅳ级；（5）内固定失败患者；（6）患肢肌力大于3级；（7）术前评估可耐受人工关节置换。排除标准：（1）年老体弱，预期寿命短，术前评估不能耐受手术者；（2）髋关节感染及其他部位存在活动性感染；（3）伤前即有肢体运动障碍者；（4）自制能力差，不能配合治疗者。

1.2 手术方法

1.2.1 术前准备 入院后除进行常规术前准备外，还重点对心、脑、肺等重要脏器进行全面评估，积极治疗内科合并症。糖尿病患者空腹血糖应控制在约10.0mmol／L，血红蛋白不低于90g／L，心肌梗死者病情至少稳定3个月。对于严重心律失常、传导阻滞者术前安装临时起搏器。积极纠正水、电解质紊乱、贫血以提高手术耐受能力。所有患者均请麻醉科及相关科室会诊无绝对手术禁忌证后，才安排手术。入院后距行手术时间2～12d，平均3.6d。

1.2.2 手术方法 患者采用全身麻醉或连续硬膜外麻醉。取侧卧位，选择后外侧手术入路，沿臀大肌肌纤维钝性分开，保持外展肌在大转子的附着及连续性。紧贴转子间线切断外旋短肌群的附着点，钝性剥离关节囊并切开。常规切断并取出股骨头。试行经大转子顶端扩髓并植入假体，如有困难，则从股骨骨折端扩髓并打入假体。扩髓及打入假体时常规C型臂X线机透视，确保股骨柄植入后在髓腔中的良好位置和骨质紧密压配。安放假体试模时测试前倾角、股骨长度及关节松紧，满意后插入适配的相应型号加长型股骨柄假体。股骨假体均使用Zweymüller生物型加长柄型假体。假体安装满意后，再以假体为支撑模板行转子骨折的复位和固定，分别整复大、小转子及髓腔前后壁的骨折，必要时应用取出股骨头的骨松质植骨。复位满意后用钢丝将骨块环扎固定于假体周围。彻底冲洗术区，安置引流并逐层缝合切口。

1.3 术后处理 术后患肢置于稍屈膝、外展中立位固定。术后12h即给予利伐沙班100mg口服3周，密切观察下肢肿胀、心、肺功能及神智变化。24h内常规静脉滴注抗菌药物预防感染。引流量48h小于50mL后拔出引流管。高龄患者应加强支持治疗，特别注意水、电解质平衡，并积极治疗内科合并症。术后第2天即开始行股四头肌等长收缩及踝、趾关节屈伸锻炼。术后7～10d在床上坐起，逐日增加活动强度，术后2周开始扶双拐或在助行器辅助下患肢部分负重行走，逐渐增加活动量。

1.4 疗效评定 髋关节功能按Harris［4］评分法：主要包括疼痛、功能、关节活动度及畸形共4个方面；总分100分，90～100分为优，80～89分为良，70～79分为可，＜70分为差。出院后第3、6、9、12个月及以后每半年拍摄一次髋关节正侧位片，根据Engh等［5］制订的标准评价非骨水泥型股骨假体的固定，分为骨长入、纤维固定和不稳定3种固定程度。采用Brooker分级系统对异位骨化程度进行分级。

2 结 果

21例患者获得随访，随访时间12～36个月，平均21.3个月。12例于术后6周恢复术前行走功能；7例行走能力下降，但扶拐可独立行走；2例全身情况较差，需在他人帮助下站立。4例患者于术后第3天发生呼吸系统感染，经内科治疗后痊愈；1例患者术后2d发生急性左心衰，在ICU治疗后痊愈；4例在住院期间发生深静脉血栓（deep venous thrombosis，DVT），均行下腔静脉植入滤网后溶栓治疗后痊愈；死亡3例，其中2例在术后第3、5天发生肺栓塞死亡，1例在术后12d因电解质紊乱死亡。末次随访评定无1例发生假体松动、脱位及感染。15例为骨性固定，6例为纤维固定。3例患者术后6个月复查时发现异位骨化，BrookerⅠ级1例，Ⅱ级2例，因不影响关节活动度，未予特殊处理。

Harris评分术前平均（32.10±5.96）分（范围26～41分），术后末次随访时平均（85.74±6.75）分（范围64～92分）；其中优9例，良7例，可3例，差2例，优良率为76.2%（16／21）。

图1 左股骨转子间粉碎性骨折手术前、后X线片（男，91岁）

3 讨 论

有研究认为，高龄患者转子间骨折的手术治疗应采用内固定方式治疗，一方面转子间骨折不同于股骨颈骨折，其骨折部位血供丰富，很少发生骨折不愈合、股骨头缺血坏死等严重并发症，可采用内固定治疗［6］。近年来，不断有新的内固定器械用于治疗转子间骨折，采用的内固定方式主要有2类：（1）滑动加压螺钉加侧方钢板，如动力髋螺钉、动力髁螺钉、股骨近端锁定板、倒置微创内固定系统等，其中动力髋螺钉为治疗股骨转子间骨折的金标准，但其力学特点比较适合稳定型股骨粗隆间骨折［7］。（2）髓内固定，如重建带锁髓内钉、Gamma钉、PFN、PFNA等。以上这些内固定器械被用于治疗股骨粗隆间骨折，如在临床中有选择性使用，可取得较好的疗效［8］。但对于不稳定性粗隆间骨折且合并有骨质疏松的高龄患者，其疗效却不尽满意。本研究认为，上述方法均需长期卧床，待骨折达到一定愈合后方可恢复负重行走功能，高龄患者因骨质疏松导致骨折愈合周期延长，一般需术后3～6个月才可完全负重行走，就有相当部分患者在骨折愈合之前就被并发症或加重的合并症夺走了生命；且对于高龄不稳定转子间骨折患者，术前均存在不同程度的骨质疏松和骨质缺损，复位后对内固定的把持力和稳定性均明显下降，文献报道内固定治疗失败率可高达28%～56%［9－11］。近年来，有研究认为，采用人工关节置换术治疗高龄不稳定股骨转子间骨折，可避免内固定治疗的缺点，术后可早期负重活动，减少卧床并发症，降低死亡率［12］，因此，采用人工关节治疗特殊人群股骨转子间骨折疗效好。Choy等［13］应用半髋关节置换术治疗老年性转子间骨折40髋，平均年龄为78.8岁，平均随访时间40.5个月，没有出现明显的力学和渐进性假体下沉。但目前对于高龄不稳定股骨转子间骨折患者是否一期行关节置换仍有争议［14］。人工髋关节设计的初衷并非用来治疗股骨转子间骨折，但可用于内固定失败病例的翻修［15－16］，因此，应用人工髋关节治疗老年股骨转子间不稳定性骨折时不论使用目的还是使用方式都远不同于一般意义上的人工关节置换，它肩负着内固定及人工髋关节的双重作用。

高龄不稳定转子间骨折的患者多有较严重的骨质疏松，且多存在心、肺等重要脏器的内科合并症。而不稳定转子间骨折，特别是Evans－JensenⅡB和Ⅲ型骨折由于大、小转子移位，造成股骨近端内、外侧骨缺损，某些转子间骨折还存在冠状面的骨折，骨折情况较为复杂，使内固定选择困难，术后内固定失败率较高。但正由于不稳定转子间骨折和骨质疏松，却也提供了生物型加长柄半髋关节置换的适应证。Haidukewych等［14］研究认为，使用加长型股骨柄可以增加假体稳定性。高龄不稳定转子间骨折关节置换的稳定性不是通过小转子区域压力骨小梁应力集中的支撑作用，而是通过股骨柄与股骨髓腔内壁之间的充填锁定完成，由于股骨近端骨折，只有选择远端固定柄才有可能使人工关节获得早期牢固固定。考虑到老年患者再次翻修的可能性极小，因此，选用加长柄合理增加人工股骨柄在股骨髓腔内固定的长度，增加人工股骨柄固定强度，将是比较合理的选择。本研究均采用加长柄生物型股骨假体柄通过股骨远端与股骨紧密压配、充填锁定使假体应力集中范围下移，股骨近端的应力相应减少，加之广泛的涂层股骨假体呈矩形横截面设计可承受轴向压力及抗旋转扭力［17］，可提供即刻假体稳定。随着加长柄生物型假体植入后，应力集中范围下移，躯体力学通过髋臼－假体－股骨干传导，转子间获得相当稳定的力学环境，并通过转子部骨折的复位、植骨、固定为转子部骨折愈合创造条件，对于骨折来讲，相当于髓内固定。本组随访病例，除在骨折正常愈合前死亡的患者，转子间骨折均达到骨性愈合。

选择骨水泥还是非骨水泥型假体也存在争议［18］。骨水泥假体可提供即刻的机械稳定，但该方法要求在髓腔准备的无血状态，且不利于翻修。另骨水泥的不良反应及后期“骨水泥病”发生等问题都对其应用受到限制［19］。而采用生物型假体则不必考虑上述问题。本研究采用Zweymüller生物型加长柄型假体，除可提供即刻生物稳定性外，其良好的髓腔填充也可在髓腔内留下足够空间，利于髓内血管生长，保证髓腔血供。

术中显露后应先行股骨颈截骨，然后在股骨骨折端扩髓打入假体，最后行大、小转子骨折块复位，尽量避免发生下肢不等长［20］，可在植入假体柄前先行预置钢丝，以利后期复位固定。本研究认为，在处理这个环节时，试图同时兼顾复位、髓腔处理和假体安装，会延长手术时间，增加感染机会。

前倾角的确定依靠经验和观察股骨内外髁来确定，将患肢屈膝90°，以股骨髁冠状面为标准向外前方旋转10°～15°即为前倾角。本研究将前倾角在正常范围内适当减少5°，以提高假体的稳定性，防止术后脱位。大、小转子骨折块必须复位及牢固固定，特别应纠正大转子的后旋和向近端移位。当内后方存在缺损时，可使用取出股骨头骨松质进行植骨。如大转子部臀中肌止点有损伤，则应修补缝合。这些操作对于防止术后髋外展肌无力，增强假体稳定性极为重要。而Yang［21］研究表明，髋外展肌无力是造成脱位的主要原因。

总之，生物型加长柄半髋关节置换治疗高龄不稳定转子间骨折是内固定治疗的很好补充，术后疗效满意。若能掌握适应证及操作要点，可以避免因内固定失败引发的并发症，减少卧床时间，使患者尽快恢复到伤前水平，提高生活质量，减轻家属护理负担。与一般关节置换不同的是，高龄患者手术本身具有较高风险，术者要有较高的手术技术，在保护骨与软组织的同时，尽可能缩短手术时间，减少手术和麻醉风险。同时要加强术前风险评估，重点是心、肺功能评估，尽可能改善患者心、肺功能及营养状况，提高患者手术耐受能力。

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