脉波指示连续心排量监测技术在老年患者不停跳冠状动脉旁路移植术中血流动力学监测的应用

郎 利，傅润乔，张凤英

北京垂杨柳医院，北京 100022 1心脏外科；2麻醉科

心脏外科实施冠状动脉旁路移植(coronary artery bypass grafting，CABG)的对象绝大多数为老年冠状动脉硬化性心脏病(coronary artery disease，CAD)患者，这类患者一般条件欠佳，多并发其他脏器的功能障碍，因而围术期动态监测患者的血流动力学指标非常重要，特别是对于心功能差和冠状动脉血管条件差的患者。既往Swan-Ganz漂浮导管一直作为监测血流动力学的主要手段，但因其创伤性、技术原因和老年患者血管钙化、心脏易激惹等问题，无法应用于所有拟行CAGB的老年CAD患者。脉波指示连续心排量监测(pulse-indicated continuous cardiac output，PiCCO)技术是近年来新兴的血流动力学监测应用，以往临床多于婴幼儿和危重患者，对老年病例应用较少。PiCCO技术自2011年1月起在我院使用，我们筛选并将其应用于部分老年患者的不停跳(off-pump)的CABG围术期监测，现总结报道如下。

资料和方法

1 一般资料 筛选我院2011年1月-2012年12月完成的67例CABG手术中符合条件的30例老年患者作为研究对象，年龄65~75岁，体重66~81 kg，其中男性21例，女性9例，术前经冠状动脉造影及心脏彩超明确诊断，均为冠状动脉硬化性心脏病，多支病变或左主干加多支病变，心脏超声提示射血分数(ejection fraction，EF) 45%~59%，合并急性心肌梗死8例、陈旧性心肌梗死7例、不稳定心绞痛17例、二尖瓣关闭不全5例，所有患者均患有高血压病Ⅲ期，合并2型糖尿病19例。所有患者均在全麻、off-pump下行CABG，再血管化3~4支，均采用乳内动脉作为桥血管吻合于前降支。其余桥血管：大隐静脉桥吻合于回旋支27例、后降支26例、对角支8例。

2 麻醉方法 麻醉诱导用药为咪唑安定、芬太尼、维库溴铵，以芬太尼等镇静、肌松药物和七氟醚吸入维持麻醉。30例研究对象均经过容量控制及利尿等方法达到出入平衡。

3 常规监护 所有患者均由Drager监护仪监测ECG、SO2及呼吸参数，监测肛温、鼻咽温和液体出入量。手术后均带气管插管返回CCU监护，给予呼吸机辅助通气，按常规应用血管活性药物，维持晶体、胶体渗透压平衡，维持电解质、酸碱平衡。

4 PiCCO操作 全麻、气管插管后经右颈内静脉置入双腔中心静脉导管(美国Arrow公司)，经右股动脉置入3 Fr热稀释导管(德国Pulsion公司)，按使用要求将各类温度、压力传感器连接于PiCCO监测仪(日本前茂企业)，输入患者体重、身高等一般信息，监测HR、ABP、CVP、SO2等指标。

5 热稀释法测量 在患者血流动力学相对稳定的条件下，将4 ℃ 0.9%的氯化钠注射液快速均匀注入中心静脉导管远端，选取手术前(T0)、LIMA-LAD吻合后(T1)、全部血管吻合后(T2)、术后2 h(T3)、术后24 h(T4)五个时间点进行测量，把每个时间点连续三次测量值的平均值作为最终研究数据，记录ABP、HR、CVP、CO、CI、GEF、SVI、ITBI、GEDVI等指标。

6 统计学分析 采用sPSsl6.O软件进行统计学处理，所有数据以-x±s表示，组间比较先予方差齐性检验，如变量偏态分布则作秩和检验，数据指标与其变量的相关性采用Pearson相关分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

1 临床预后 所有患者术后3个月复查均效果满意，再血管化成功。有4例患者术后第1~3天出现心房纤颤，经治疗均转复为窦性心律，余无并发症发生，无围术期心肌梗死、脏器功能衰竭，低心排综合征、感染等。呼吸机支持(8±3) h。

2 PiCCO效果 患者监测效果满意，数据获取可靠。T0时ABP、CVP、CO、GEF和SVI较T3、T4时明显降低(P＜0.05)，T0时ABP、CO、GEF和SVI较T1时明显降低(P＜0.05)，T0时ITBI和GEDVI较T3、T4时降低，T0时CI较T3、T4时明显上升(P＜0.05)，T2时各项指标与T0比较无明显差异(表1)。T2时各项数据与其他时间点无明显差别，推断与狭窄的冠状动脉再通后的缺血心肌再灌注损伤、心肌顿抑以及手术操作中搬动心脏有关。T4时2例出现ITBI和GEDVI升高，心率增快，术后第1天发生心房纤颤，经抗心律失常药物应用后恢复窦性心律，血流动力学稳定；1例术后8 h内引流较多，平均达到160 ml/h，血流动力学不稳定，经输血、补液等治疗后好转。所有患者均未发生与PiCCO操作相关的并发症。

讨 论

老年患者冠状动脉旁路移植术中进行血流动力学的监测十分重要[1]。各项血流动力学指标不但直接反映了患者围术期心脏功能的变化，还能间接提示缺血心脏对再灌注损伤的反应，以及桥血管早期是否通畅[2-3]。长时间以来Swan-Ganz漂浮导管在危重患者血流动力学监测中发挥了至关重要的作用，但其实施尚存在一定的局限[4]，一些客观条件也影响了其监测数据的准确性[5]。同时，在老年心血管病患者，受血管钙化而造成副损伤、血液高凝状态和心脏激惹而容易引起心律失常等原因，有些病例Swan-Ganz导管是无法实施的[6]。

表l 患者围术期血流动力学监测指标Tab. 1 Hemodynamic parameters of patients during perioperation(-x±s, n=30)

PiCCO技术是临床血流动力学监测的新尝试。一方面它与Swan-Gaiz导管技术有着很好的相关性[7-8]；另外，PiCCO技术通过静脉注水-动脉测量的方式，获取连续心输出量(PCCO)[9-11]，可以测量全心功能的相关指标[12-13]，优于Swan-Gaiz导管通过测量右心而推测全心功能，还能进一步反映心脏前、后负荷的状态[14-15]而不受呼吸等其他因素的影响。

本研究所筛选的病例多数为血管钙化严重、血液高凝和术前心律失常发作较为严重、频繁的患者，这类患者往往不宜实施Swan-Gaiz导管监测，而PiCCO技术在本研究所有患者中均可安全实施，并且准确、成功地完成了围术期血流动力学的监测。

综上所述，PiCCO技术简捷可靠，适合于老年患者CABG的临床应用。PiCCO作为心脏手术围术期血流动力学管理的临床参考指标，给临床医生提供了心输出量、心脏前后负荷、胸腔内血容量等重要的直观数据，在心脏手术围术期患者的监测和治疗中发挥了重要的作用。

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