胸椎和腰椎脊柱结核手术入路术式选择研究

刘鹏，蒋晖，瞿东滨，江建明

（南方医科大学南方医院脊柱外科，广州 510515）

脊柱结核是最主要的肺外结核，据文献报道在HIV阴性的肺结核患者约有3%～5%继发脊柱结核，然而在HIV阳性的肺结核患者这一数字则增加到60%［1］。

虽然临床上绝大多数脊柱结核可以通过正规化疗得以治愈，然而对存在硬化壁的患者手术可以直接切除病灶，有利于抗结核药物的渗入［2，3］。因此对具备手术指征的患者仍应该积极考虑手术。以往文献对脊柱结核的各种手术入路都进行了广泛的报道［4～9］，这些术式间相互特点的比较和分析目前仍较少见。本文回顾了54例接受短程化疗联合病灶清除加植骨融合术的脊柱结核患者资料用来比较和分析3种术式对胸椎和腰椎结核的治疗效果，为脊柱结核的手术治疗入路选择提供参考。

1 材料与方法

1.1 一般资料

收集我科2003年6月至2008年12月因脊柱结核入院并接受短程化疗联合病椎切除植骨融合术的患者54例，其中男性23例，女性31例。年龄从17至83岁，平均44.5岁，平均体质量52 kg。其中胸椎27例，采用前入路者9例，后入路者9例，前后联合入路者9例；腰椎27例，采用前入路者9例，后入路者9例，前后联合入路者9例。患者中病灶含有1个病椎的8例，有2个病椎的40例，有3个病椎的5例，含有4个病椎的1例。其中前路组，后路组和前后联合入路组各18例，见表1。所有患者均具备明确的手术指征，术前接受2SHRZ/6H2R2Z2短程化疗方案至少2周以上，术后病理学结果均证实为脊柱结核。

1.2 手术方法

1.2.1 前路手术：前路手术胸椎患者取仰卧位采用病灶同侧经胸入路切口，腰椎采用经腹膜后间隙腹部倒八字切口。分层剥离，电凝止血，胸椎结核夹闭患侧气管插管后使肺塌陷，病灶周围的软组织肿块得以显露。腰椎结核则将腹膜后缘用生理盐水浸湿大纱布保护后向前推移，显露病灶周围组织。用5 mL注射器针头抽吸病灶，如有黄色或淡黄色脓液吸出，在打开病灶前应采用无菌纱布保护好病灶周围的组织。切开脓肿组织，塞入吸引头充分吸尽脓液，再充分显露病椎切除坏死的组织。在邻近的椎体上打入1～2枚螺钉，予以合理的撑开前柱以矫正后凸畸形。取自体髂骨或肋骨截成小段后放入钛网用作填充病椎切除后的空隙。安装内固定钢板，生理盐水冲洗术区，将1.0 g链霉素粉加0.3 g异烟肼液体混合后捏成一粒药丸放入术区，用以杀灭局部残留的结核菌。最后放置胸腔闭式引流管（胸椎结核）或者引流管（腰椎结核）接引流瓶，缝合伤口后外盖敷料。

1.2.2 后路手术：后路手术者取俯卧位采用后正中线切口，逐层剥离直至显露病椎棘突，椎板及横突。咬掉相应椎弓根进针点皮质骨，开口器缓慢伴旋转逐渐刺入椎弓根，探针插入孔道探查四壁以确认未进入椎管后放入椎弓根钉。加压器适当加压后柱矫正后凸畸形。调整患者体位，患侧倾斜约30°，咬骨钳去除患侧横突并保持椎管的完整性后，经椎体侧方后缘向椎体前部剥离显露病灶。彻底切除病椎及上下受侵的椎间盘，另作切口取自体髂骨作为填充材料，植入病灶清除后留下的间隙，将后路螺钉，钉棒，横杆及螺帽全部组装完毕后予以锁定。生理盐水冲洗术区，放入抗结核药丸。另作小切口放入引流管，外接引流瓶，逐层缝合伤口。

1.2.3 联合入路手术：前后联合入路患者取俯卧位，采用后路切口放置内固定器，前路切口清除病灶加植骨融合。先取后路正中切口，操作同后路手术置入后路椎弓根钉棒系统，缝合伤口后外盖敷料。再改为仰卧位，重新消毒铺巾。余下操作同一期前路手术，彻底清除患者病灶。

1.3 统计学分析

取患者麻醉记录的手术时间和术中出血作为手术评估参数，患者术后半年到1年影像学检查测量椎体重建的高度和畸形矫正的角度作为疗效评估参数。54例患者按照病灶部位分为胸椎和腰椎2组，每组各27例。每组按照手术入路分为前路组，后路组和前后联合入路组，每组各9例。四项评估指标分别除以病椎的数量以平衡基线，即转换为一个病椎椎体的相关资料。所有统计数据处理采用SPSS 13.0，数据采用±s形式表示。组间均数的差别采用单向方差分析 （one-way ANOVA with SNK-q test post hoc），P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

平均手术时间（123.53±53.52）min，平均术中出血（333.81±233.65）mL，平均后凸畸形矫正角度（6.29±4.98）°，平均椎体高度重建（17±14）%。前后联合入路组的手术时间大于前入路组 （P<0.05），前者约为后者的1.49倍数；而前后联合入路组和后入路组以及前入路组和后入路组之间差异无统计学意义（P>0.05）。前入路组平均椎高重建大于后入路组或前后联合入路组（P<0.05），前者分别为后者的1.9倍。病椎的部位和手术入路在术中出血上存在交互作用。胸椎结核采用联合入路的术中出血大于前入路组或后入路组（P<0.05），其中前者分别是后者的2.1和2.4倍；腰椎则无此差异（P>0.05）。其余3项观察指标在病椎部位和手术入路两种因素上不存在交互作用。各组在后凸畸形的矫正角度方面差异无统计学意义（P>0.05）。见表2，图1。

表1 患者一般资料Tab.1 General features of patients with spinal tuberculosis

表2 脊柱结核患者各组间的评估指标（±s，n=54）Tab.2 Evaluation index of spinal tuberculosis between groups（±s，n=54）

表2 脊柱结核患者各组间的评估指标（±s，n=54）Tab.2 Evaluation index of spinal tuberculosis between groups（±s，n=54）

AA，PA and CAPA indicate anterior approach，posterior approach，and combined anterior and posterior approach respectively.TB indicates tuberculosis.1），2）and3）indicate significant difference to the AA，PA and CAPA at P<0.05 respectively

Group Surgical approach Surgical time（min） Blood loss（mL） Kyphosis correction（°） Vertebra height reconstruction（%）Thoracic TB（n=27） AA 91.00±23.86 236.11±161.59 4.70±2.93 28.00±18.903）PA 107.70±55.51 204.67±63.66 6.33±6.26 6.00±5.403）CAPA 158.17±50.821） 526.89±341.582） 7.07±5.43 14.00±13.50 Lumbar TB（n=27） AA 106.89±33.02 377.78±252.63 7.64±5.37 19.00±6.903）PA 141.72±56.39 329.67±244.48 6.16±5.72 23.00±20.20 CAPA 143.50±64.761） 355.56±140.19 5.84±4.52 12.00±11.10

3 讨论

外科手术治疗脊柱结核一直被视为一种辅助手段，或是内科治疗的一种有力补充。然而部分学者认为短程化疗联合病椎切除术可以有效地减少长期卧床治疗的并发症，且疗效确切［10，11］。因此对于具备手术指征的脊柱结核患者仍需积极考虑进行手术治疗［12］。

本项研究按照病灶部位分为胸椎和腰椎脊柱结核，每类脊柱结核按照入路途径分为前入路，后入路和前后联合入路3组。将患者的手术时间，术中出血，椎体高度的重建和后凸畸形的矫正作为评估指标。采用方差分析评估病椎部位和手术入路这两个因素对评估指标的影响。研究中发现前后联合入路组在术中出血这一指标上与病椎部位存在交互作用，即胸椎结核前后入路组，术中出血同前入路组及后入路组差异有统计学意义，而在腰椎结核该差异无统计学意义。对这一现象可能是因为相对腰椎而言，胸椎的椎弓根更加细小，周围有更多的重要器官和组织，诸如心脏，胸主动脉和主动脉弓。胸椎结核采用前后入路手术在操作上需更加的精细和谨慎。在变换两种体位的情况下进行操作，术中出血则相对较多。而腰椎结核患者，因腰椎椎弓根相对较粗，周围主要的器官组织则相对较少，植入椎弓根钉的过程相对较为容易。其中有两例患者甚至才用了后路经皮穿刺打入椎弓根定，在这类情况下前后联合入路手术尽管仍需变换体位，分两部分进行手术亦未显著增加术中出血量。

本研究还发现前路手术组椎体高度的重建大于其余两组，前后联合入路组的手术时间大于其余两组。因此前路手术更为适合椎体破坏严重，需要重建椎体高度的患者。然而前后联合入路手术因为其较长的手术时间不适合基础情况较差的患者，尤其心肺功能较差的老年患者。因此一期前入路病灶清除、椎体间植骨及内固定术的主要适应证有：（1）脊柱结核造成椎体破坏明显，在病灶清除后必须植骨以恢复椎体高度者；（2）脊柱结核已造成脊髓前方受压，需行前路减压者（最佳指征）；（3）病灶清除后脊柱稳定性有明显损害者；（4）椎体破坏在3个以内。而前入路病灶清除、植骨融合联合后路内固定术式主要适用于：（1）椎体破坏致严重后凸畸形者；（2）需要前路手术的患者，且前路一期内固定有困难或达不到稳定性要求（如腰骶部结核）；（3）长节段脊柱结核（椎体破坏3个以上）。所有手术入路在后凸畸形的矫正角度上差异无统计学意义，这说明现代的内固定器械在矫正畸形这一方面已经足以胜任，能够很好的消除其他因素的差别，达到矫正脊柱畸形的目的。

本项研究将四项评估指标都折算为一个椎体进行计算以平衡基线，椎体高度的重建和后凸畸形的矫正分别采用手术前后自身椎体改变对比得出，以避免椎体自上而下逐渐加大而造成的对比误差。但是因为受临床资料数量的限制病椎未能再进一步细分为上胸段，中胸段和下胸段。因此当组间比较时病灶分别位于上胸段和下胸段，测量椎体高度重建可能造成一定的误差。另外一个重要的反映手术疗效的观察指标就是植骨融合的时间，因观测融合时间需要随访过程中更多的影像学资料追踪，部分患者资料不够健全，因此没能更准确的全面掌握这方面的信息和资料。这也成为了今后研究的一个重点方向。

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