后侧入路治疗肱骨中远段骨折合并桡神经损伤的临床分析

马万堂 任永龙 王春艳

宁夏吴忠市红寺堡区人民医院 吴忠 751900

肱骨中远端部位，骨直径变细，桡神经穿出腋窝后绕过肱骨干中下1／3后侧桡神经沟走形，当间接暴力传动至此部位时容易造成肱骨中远段骨折合并桡神经损伤。有报道［1］称肱骨中远端骨折合并桡神经损伤占70%以上。而在治疗方式上，手术内固定已经得到广大骨科医生的认同，但在具体操作方式上，手术入路对神经的处置方面仍存在争议，本次研究就是通过采用后侧入路治疗肱骨中远段骨折合并桡神经损伤，总结其在治疗该类损伤上的优势，以期提高临床治疗水平。

1 资料与方法

1．1 一般资料 2009－01—2013－01选取70例肱骨中远段骨折合并桡神经损伤患者为研究对象，随机分成2组，对照组35例，男21例，女14例；年龄24～63岁，平均（38．4±6．4）岁；致伤原因：跌伤6例，砸伤11例，轧伤13例，其他伤5例；骨折类型：横形骨折9例，螺旋形骨折13例，粉碎性骨折13例；新鲜性骨折28例，陈旧性骨折7例；医源性神经损伤7例。观察组35例，男20例，女15例；年龄23～64岁，平均（38．8±6．7）岁；致伤原因：跌伤7例，砸伤12例，轧伤12例，其他伤4例；骨折类型：横形骨折10例，螺旋形骨折12例，粉碎性骨折12例；新鲜性骨折26例，陈旧性骨折9例；医源性神经损伤8例。2组一般资料比较无明显差异（P＞0．05），具有可比性。所有患者均经过明确的外伤史结合X片、CT等影像学检查确诊，所有患者均有垂腕姿势，无法背伸，肌力有不同程度下降。

1．2 方法 对照组给予前外侧入路内固定。患者取平卧位，上肢外展手术台上，常规消毒铺巾后沿三角肌前缘和肱骨外上髁连线，肱肌外缘切开皮肤和皮下组织，将皮瓣适当向两侧游离后切开肱二头肌、肱肌和肱桡肌，分离肱二头肌和肱肌之间间隙，在此中间找到桡神经，将其游离保护后将肱二头肌向内侧牵拉后沿肱肌纤维纵行向两侧分开直至肱骨，然后暴露骨折端，在直视下复位后根据患者的类型选择合适长度的钢板内固定，在C臂机透视下见骨折复位满意后常规逐层缝合，结束手术。

观察组给予后侧入路。患者取侧卧位，胸部抱枕位，屈肘90°，在肱骨背侧面肩峰后缘和尺骨鹰嘴连线上以骨折为中心作皮肤切口，分开浅筋膜后沿肱三头肌的长头和外侧头进行V型沟后进行分离，暴露出肱三头肌，沿桡神经解剖出桡神经以及伴随的血管，游离移开桡神经，向两端游离，在此需要注意保护桡神经。然后用骨膜剥离器进行剥离显露肱骨干，清除骨折端的组织，将桡神经从骨折端移至肱骨干前侧，再次探查前侧的肌间沟，确保桡神经不可狭窄压迫，防止出现神经坏死，最后在肱骨干后侧放置LC－DCP钢板内固定。对于缺损的桡神经则屈曲位缝合后用过掌指关节石膏外固定3～4周。

1．3 疗效评定 参照相关的文献评定疗效标准［2］：骨折愈合参考1996年全国医学学会骨科分会制定的《临床骨折愈合标准》进行，分成优、良、可、差；对于神经损伤进行评定［3］：（1）轻度：仅第1、2掌骨间皮肤温觉障碍；（2）中度：存在掌指关节不可背伸或拇指无法背伸；（3）重度：患者有腕下垂，掌指关节不能伸直，拇指无法背伸，第1、2掌之间皮肤温觉消失。另外，对2组的手术时间、失血量、桡神经医源性损伤情况、骨折延迟愈合情况、生活质量评分。

1．4 统计学处理 采用SPSS 13．0软件进行分析，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 2组临床疗效比较 所有患者均随访3～29个月，平均（17．8±3．6）个月，对照组优良率 62．86%，总有效率80%；观察组优良率82．86%，总有效率94．29%。2组比较差异有统计学意义（P＜0．05）。见表1。

表1 2组临床效果比较 ［n（%）］

2．2 2组神经损伤恢复情况 见表2。

表2 2组神经损伤比较 ［n（%）］

2．3 2组治疗后一般情况比较 从表3看出，对照组在失血量、生活质量评分、骨折延迟愈合情况、桡神经医源性损伤情况上观察组较对照组明显（P＜0．05），手术时间对照组较观察组短（P＜0．05）。见表3。

表3 2组一般情况比较 ［n（%）］

3 讨论

由于肱骨中远端骨干逐渐变细，且离开了三角肌的保护，加之桡神经从此经过，一旦受到外力的影响和容易引起骨折合并桡神经损伤，所以在肱骨中远端骨折时，不仅仅考虑骨折的对位对线，且要考虑到桡神经的损伤情况［4］。

就骨折的固定而言，目前采用的手术方式有带锁髓内钉，旋入式自锁髓内钉，加压钢板，“Y”型钢板，螺钉内固定等。依据患者的骨折类型而定，目前争议不大，主要是对于手术的入路有不同的观点。就前外侧入路而言，桡神经在上臂外侧位置表浅，神经在此通过外侧肌改变走向而向周围组织固定，而在肱骨干中段，桡神经在肱骨内上髁平均20．7cm处，而下降至距外上14．2cm处时则向外螺旋走行［5］，因此，在暴露不同的神经段要采取不同的手术切口。桡神经在上臂行程中与肱骨干紧贴，尤其是桡神经及出桡神经沟后转向外下被外侧肌间隔固定，活动度小。前侧入路往往需要游离部分神经才能将钢板进行固定，而在手术放置钢板或对骨折进行复位时往往很容易造成医源性损伤桡神经，术后桡神经陷入肌间隔中，造成慢性压迫，影响神经功能，进一步影响术后的神经恢复［6］。

而采用后侧入路治疗则有如下几点优势［7］：（1）手术视野满意充分，由于对肱三头肌进行纵行剥离暴露，解剖关系简单，骨膜下剥离后可向两侧分开，骨折上下端暴露充分；（2）对桡神经损伤低，由于术中由远端及近端逐步钝性分离肱三头肌内侧头，很容易显示游离桡神经。桡神经从骨折端移行至肱骨干的前侧，后侧入路减少术中对神经的牵拉干扰及张力，避免内固定异物刺激，能够有效减少桡神经医源性损伤［8］。

我们的治疗经验：手术必须无菌操作，避免对肌肉等组织的反复分离寻找神经，在游离神经时要达到一定的长度，要确保神经松弛而无张力的状态，不宜过多破坏神经的血液循环，在对神经前置时，神经的行程不宜紧张，前侧的肌间隙要宽敞，避免术后的骨痂嵌压，尤其是在血管神经束时，操作时务必轻柔，仔细探查并保护好肱骨滋养动脉，以促进骨折的愈合［9］。这也是本次研究中后侧入路较前侧入路在骨折延迟愈合情况、桡神经医源性损伤情况有差异性的主要原因。且从总的临床效果以及术后患者的神经功能恢复情况看，后侧入路治疗肱骨中远段骨折合并桡神经损伤效果更加满意。

另外，对于桡神经的具体处理方法，断裂者优先选择显微镜下端－端吻合，对于缺损者不主张神经移植术［10］，可进行截骨缩短术或直接缝合后石膏外固定，术后掌指关节背伸位固定，这样对术后功能恢复更佳。

［1］唐善保，倪江东，丁木亮，等 ．肱骨干骨折合并桡神经损伤的手术治疗［J］．医学临床研究，2010，27（6）：1 065－1 067．

［2］于东来 ．眩骨骨折合并桡神经经损伤44例临床分析［J］．中国中医药资讯，2011，3（23）：202．

［3］蒋卫国，唐建坤 ．手术治疗肱骨骨折并发桡神经损伤的临床疗效研究［J］．当代医学，2010，16（21）：91．

［4］湛祥辉 ．肱骨骨折合并桡神经损伤21例临床治疗分析［J］．中国中医药咨讯，2010，2（15）：136．

［5］庄云强，吴丹海 ．不同手术入路治疗肱骨中下段骨折桡神经损伤发生率比较［J］．浙江医学，2010，32（9）：1 388－1 389．

［6］蒋康射 ．前外侧手术入路治疗肱骨中下段骨折合并桡神经46例体会［J］．浙江创伤外科，2012，17（1）：62－63．

［7］李大成，付莹，王青松，等 ．内侧入路和后侧入路治疗肱骨干骨折的临床效果比较［J］．河北医药，2012，34（8）：1 225－1 225．

［8］张超，董英海 ．成人肱骨中下段骨折钢板内固定手术入路的探讨［J］．中国基层医药，2011，11（1）：28－29．

［9］张斌，李昌坤，杨先武，等 ．后路双钢板固定治疗累及远端的肱骨中下段骨折［J］．川北医学院学报，2012，27（3）：284－287．

［10］沈海滨，戴斌，周克中，等 ．后入路固定桡神经前置治疗肱骨中1／3骨折的临床研究［J］．实用骨科杂志，2010，16（7）：496－498．