腹腔镜切除双子宫合并肌瘤1例报告

首都医科大学平谷教学医院 李卫民，胡玉博，胡立静，尉艳芹，王 芳

患者，47岁，主因“普查发现子宫肌瘤6～7年，阴道出血1年”于2013年2月1日入院。患者平素月经规律，5/24天，量多，痛经阳性，无进行性加重。6～7年前妇科普查发现子宫肌瘤，超声提示肌瘤直径1～2 cm，无临床症状，未定期复查。近1年阴道淋漓出血，2012年10月就诊于北京协和医院行分段诊刮术，术后病理回报子宫内膜单纯性增生，口服妇康片，8片/次，2次/d，持续至今;期间仍有间断阴道淋漓出血。2013年1月28日北京协和医院超声检查提示子宫肌瘤增至7.4 cm×5.8 cm×5.9 cm大，建议手术治疗，于2013年2月1日入我院。合并高血压病5年，17岁初潮，25岁结婚，孕2产2，初次分娩发现双子宫双宫颈。外阴已婚经产型，单阴道，少量暗红色血，双宫颈，左侧宫颈上唇见增生组织，未触及明显双宫体，子宫整体增大如孕12周，表面凹凸不平，质硬，活动好，无压痛，双侧附件未见异常。北京协和医院盆腔超声提示:盆腔见两个独立子宫、宫颈回声，居于左侧者5.8 cm×4.9 cm×5.1 cm大，内膜厚0.6 cm，肌层回声均;居于右侧者5.6 cm×5.4 cm×3.3 cm大，内膜厚0.6 cm，右前壁见低回声，7.4 cm×5.8 cm×5.9 cm大，边界清，CDFI周边及内部可见血流信号。双侧卵巢显示欠清，双附件区未见明确囊实性包块。提示:双子宫、双宫颈可能性大，居于右侧者子宫肌瘤。见图1～图3。泌尿系超声检查未见明显异常。入院诊断为:子宫肌瘤、功能失调性子宫出血、双子宫、高血压病。于2013年2月17日行腹腔镜双子宫切除术，术中见双子宫(图4)，右侧子宫增大如孕10周，肌瘤结节突向右侧宫壁，左侧子宫增大如孕8周，左、右侧子宫各有单一的输卵管及卵巢。左侧附件未见异常，右侧输卵管系膜囊肿约1.0 cm大，右侧卵巢未见异常;遂行腹腔镜双子宫全切术+右侧输卵管系膜囊肿切除术。由于患者为双子宫，手术较困难，首先切除右侧子宫肌瘤，暴露双侧输尿管后行双子宫切除术。手术顺利，术后4 d患者痊愈出院。病理回报:子宫平滑肌瘤及子宫腺肌症，分泌期子宫内膜，间质蜕膜样变，慢性宫颈炎及子宫内膜炎，右侧输卵管系膜囊肿。

讨 论 子宫发育异常在女性生殖器官畸形中较多见，类型较复杂［1］，卵巢功能多无异常。由于双侧副中肾管衍生物融合障碍所致异常，包括双子宫、双宫角、鞍状子宫、纵隔子宫等发育异常［2］。子宫发育畸形中双子宫系双侧副中肾管完全未融合，各自发育，从而形成两个子宫、两个宫颈及两个阴道，左、右侧子宫各有单一的输卵管、卵巢。患者多无自觉症状，常在产前检查、人工流产、分娩时发现。本例患者双子宫、双宫颈、单阴道，自然顺利足月分娩两个男婴。6年前普查发现子宫肌瘤，阴道不规律出血1年。诊断性刮宫病理回报:子宫内膜单纯性增生，持续口服妇康片至今，仍有间断阴道淋漓出血。入院诊断为:子宫肌瘤、功能失调性子宫出血、双子宫、高血压病;决定行腹腔镜下双子宫切除术。由于靠近盆壁，无法完全暴露子宫动静脉，因此先行子宫肌瘤切除+右侧输尿管暴露术，切除肌瘤后顺利切除右侧子宫动静脉及主骶韧带。术中举宫棒及举宫杯无法对左侧子宫进行操作，撤除右侧宫腔举宫棒，置入左侧宫腔，将举宫杯套在左侧宫颈及右侧宫颈上，顺利切除左侧子宫。由于女性生殖器官与泌尿器官在起源上相同，因此泌尿系器官的发育可影响生殖器官的发育，约10%泌尿系器官发育异常的新生儿伴生殖器官异常。因此，在诊断生殖器官异常的同时，需考虑有无泌尿系器官的异常［2］。本例患者生殖器发育畸形，虽然超声检查提示泌尿系未见明显异常，但有隐性畸形的可能，同时双宫颈远大于单宫颈直径，因此术中暴露双侧输尿管后，再切除双子宫双宫颈，以免损伤输尿管，保障手术安全性。患者术后由于:(1)于2012年10月诊断性刮宫病理诊断子宫内膜单纯性增生，持续口服妇康片4个月;(2)合并高血压病，同时双下肢超声检查示动脉粥样硬化;(3)盆腔操作，手术时间达3 h，因此患者存在双下肢血栓形成的风险，属于高危人群，术后需抗凝治疗预防血栓形成，早期活动，使用双下肢间歇式压力泵促进血液循环，术后24 h应用低分子肝素，预防双下肢血栓形成，防止肺栓塞的发生。

图1 彩色超声提示左侧子宫及子宫内膜

图2 彩色超声提示右侧子宫及内膜

图3 彩色超声提示右侧子宫肌瘤

图4 腹腔镜下见双子宫

［1］ Emans SJ，Laufer MR，Goldstein DP.儿童及青少年妇科学.［M］.郎景和，向阳，译.5版.北京:人民卫生出版社，2007:212-267.

［2］ 丰有吉，沈铿.妇产科学［M］.北京:人民卫生出版社，2010:379-384.