浅谈艾滋病防治工作中的常态化问题

杨 慧，李玺琨

(1.山东大学公共卫生学院，济南250100;2.哈尔滨市疾控中心，哈尔滨150056)

艾滋病的流行既是公共卫生问题也是社会问题，它受到社会政治、经济、文化等多种因素的影响。自1981年美国发现首例艾滋病(AIDS)以来，艾滋病在全球快速蔓延传播，在20多年的时间里，艾滋病发展成为全球15～59岁男性及女性死亡的主要原因。艾滋病自1985年传入中国，现已进入快速增长期。中国的艾滋病疫情呈现4个方面的特点:一是艾滋病疫情上升幅度进一步减缓，艾滋病综合防治效果开始显现;二是性传播持续成为主要传播途径，同性间的传播，上升速度明显;三是全国艾滋病总体呈低流行态势，部分地区疫情严重;四是全国艾滋病受影响人群增多，流行模式多样化。我国各级政府十分重视艾滋病防治工作，先后制订了一系列防治艾滋病的法律、策略、措施及地方规章。这些政策对防治艾滋病的大规模流行起到了积极作用，但目前我国艾滋病疫情形势依然严峻，疫情有从高危人群向一般人群快速传播的新趋势，并且现行艾滋病防治模式已暴露出若干问题，其中表现突出的就是艾滋病及受影响人群日益“特殊化”问题。

一、当前艾滋病防治工作的特殊化问题及危害

所谓特殊化是指从上到下搞专门的预防机构，指定专门的医疗单位或配备专门的医务人员，出台专门的政策，从预防到治疗均游离于现行的社会卫生管理框架之外。特殊化作为一种政策，在特殊时期是有意义的。当一个地区艾滋病成为一个突出问题时，作为应急的短期突击是可以的，但持续的时间越长，其中的一些弊病就显露得越加明显，就越难做到艾滋病防治的可持续性。这些弊病包括:

1.特殊化会使防治游离于现有体系之外，资源配置效率降低

在防治工作中过分突出艾滋病的特殊性，会使其只是一种慢性传染病的意识淡化，而它的政治属性就会越来越强。另外，由于特殊导致“另起炉灶”，重复投入就不可避免，使卫生内部机构或外机构间的协调难度均加大，管理效率、资源配置效率降低。

2.特殊化会形成不正常的“特权阶层”

特殊化使艾滋病感染者或病人以及受其影响的人群变成了特殊人群。与普通传染病病人相比，由于预防干预方式特殊，看病场所特殊，救治与救助待遇特殊，时间一长，就会使艾滋病病人形成一种自己不同于普通病人的意识，会认为我获得的免费药物、最低生活保障以及恢复生产的资金支持等，是因为这种疾病的特殊性而带来的，故而是政府应该给的。

特殊化也会使艾滋病防治相关的机构将其当作特殊政治任务而非本部门的常规性工作。由于是特殊任务就不是本部门的常规工作，因此如没有额外的经费就不愿意投入系统的内部资源。另外，特殊化也会使从事艾滋病治疗的医务人员觉得自己的工作与其他医生不一样，因此要有特殊的条件和待遇等等。

3.特殊化反而会淡化人们对艾滋病的重视

特殊化除了会阻碍艾滋病病人及艾滋病易感人群参与和融入主流社会生活之外，还会造成一种误导，使大众人群认为艾滋病是一种特殊的现象，既然是特殊的就与自己关系不大。从而会影响人们对全社会应参与艾滋病防治工作重要性的理解和认识，会影响我们多年在宣传上所做的努力，甚至会产生负面影响。

4.特殊化会使我们反歧视的努力前功尽弃

目前已有一些人群或其他疾病的患者用不平衡的眼光看待艾滋病病人和艾滋病政策了，认为是一种资源分配的不公平，这会导致两组人群之间除感染恐惧以外的另一种隔阂。当普通人开始用另一种眼光审视艾滋病人的时候，改变其被边缘化的努力就会前功尽弃，感染者或病人就会更加脱离社会，原本为了反对歧视而采取的措施，反而可能带来更严重的歧视。

5.特殊化不利于引导一部分艾滋病患者改变报复社会的危险行为

艾滋病的性传播方式主要通过个人行为，难以用强迫的方式控制。要减少一部分艾滋病患者的有意性传播，必须改变将艾滋病易感人群陷于危险境地的文化、价值和做法。艾滋病防治“特殊化”的做法，破坏了整个人群对艾滋病防治的理解，感染者和易感人群之外的绝大多数人并不认为特殊政策与自己有关，由此导致的对艾滋病患者的社会歧视和社会排斥效果与早期将艾滋病污名化相去不远。因为当普通人自发、自觉地与艾滋病人划清界限、将其边缘化时，艾滋病易感人群就陷入被大众社会抛弃的危险境地。

二、艾滋病防治工作的常态化及意义

常态化是相对特殊化而言的。常态化的含义:一是将艾滋病防治工作纳入现有的传染病防治框架中统一考虑。二是利用现有的体制系统来开展工作。三是通过非突击的方式开展工作，强调可保持性、可持续性。尽管艾滋病防治工作是需要长期持续不断的投入才可能见到效果，但也有很多工作是可以通过建立机制而纳入日常工作，最后成为可持续运转的工作。慢性传染病的控制与急性传染病不同，疾病的流行特点决定了用突击的方法不能解决根本的问题;艾防工作需要综合防治，既需要公共卫生预防体系，又需要医疗体系，还需要各部门的支持;艾防工作需要基层化，应将艾滋病防治工作在初级卫生保健服务、公共卫生和疾病控制体系以及现行的医疗体系中同步规划、同步实施;艾滋病预防控制常态化是依法防治的前提条件，国际上也提出艾滋病防治应从应急的、突击的工作，向常规化转移。

目前我国一些地区的社区服务与社区建设有很大的发展，在东部城市地区已经形成了相当完整的社区服务组织，这使依托社区服务组织来开展艾滋病防治成为可能。浙江、上海、江苏等一些发达地区已经进行了这方面的尝试，并取得了初步的成功，这为今后将艾滋病治疗纳入常规医疗工作指示了方向。

1.将艾滋病防治工作融入现行社会体制，在医疗卫生、社会保障、残疾人服务等公共服务体系中进行同步规划、同步实施，实现常态化运行、常规化管理

首先，艾滋病是经由某些难于控制的社会传播渠道发生慢性感染的慢性传染病，因此，抵御艾滋病既需要医疗体系，又需要公共卫生预防体系。将艾滋病防治融入医疗卫生体系，在初级卫生保健服务、公共卫生的疾病检测、医疗体系的药物治疗和追踪随访中进行同步规划、同步实施，将不仅有利于艾滋病病人的治疗，而且有利于易感人群的早预防早发现早治疗。通过与普通人一起参与的健康促进活动，艾滋病病人和艾滋病感染者还能消除受疾病控制的心理和行为，增强自我调适的能力。

其次，艾滋病感染者和艾滋病病人属于社会弱势群体，比一般人群更需要得到社会保障制度的支持和来自社区和家庭的关爱。而无论社会保障中的社会保险、社会救助还是包括社区服务在内的社会福利服务，都是社会体制的基本构成部分，都采取的是普惠制而并非只针对某一弱势群体。因此，艾滋病感染者和艾滋病病人能以很低的个体成本利用这些普惠的政策和制度，将艾滋病防治工作融入社会保障和社区服务体系，解决他们的就业、养老、医疗、康复、入学等相关问题。

国际经验证明，将艾滋病防治工作融入社区服务体系，收效显著。社区发展与社区参与是自20世纪50年代以来，联合国在全球倡导的社会运动，目前已在全球蔚然成风，形成了常态化、常规化的社区支持体系。10多年来，许多国家的社区支持逐渐形成体系，对艾滋病人的关怀范围也越来越广泛。除进行基本医疗护理外，社区支持范围还涵盖政治(如政策制定、法律支持、人权保障)、经济(如相关基金建立、金融保险、津贴补助、住宅提供)、文化(信息提供、心理咨询)、社会交往及其他内容。在我国，自20世纪80年代以来，社区服务与社区建设有了很大的发展，迄今在城市地区已经形成了相当完整的社区服务组织、制度和项目体系。

最后，艾滋病属于慢性传染病，按照世界卫生组织的定义，艾滋病病毒感染者和艾滋病人总体上可纳入残疾与损伤范畴。艾滋病防治因而融入了全球的残疾与康复的工作体系。

2.将艾滋病防治工作融入主流化的公共卫生筹资机制和服务传输机制

在澳大利亚、英国等发达国家，20世纪90年代中期就开始提出艾滋病卫生筹资融入主流化的卫生筹资体系。当时，两个国家艾滋病防治工作与我国目前的状况比较接近:HIV/AIDS病人的医疗需求在专门的医疗服务体系中得到满足;艾滋病相关的预防、治疗、救助工作依赖于专门的项目。而资金的筹集主要是对应于专门的项目，这种筹资模式导致的问题是艾滋病防治机构臃肿，艾滋病人的需求得不到正常化的满足，不同层级的政府责任、权利不清。因此，两个国家先后提出要将艾滋病防治的筹资纳入到一般传染性防治的筹资体系当中去，由一般的医疗机构为艾滋病人提供服务。从国外的经验看，我国的艾滋病防治工作基本上也已经走到了这样的阶段，因此，政府应该有意识地完善主流的卫生体系和福利体系，从主流化的卫生、福利体系对艾滋病人进行救助，既维护了艾滋病人自身的尊严，同时也降低政府的成本，维护社会政策的公平性。

有学者提出，“特殊化”政策有利于全社会重视艾滋病的防治，可以起到将艾滋病工作从边缘地位提升到主流地位的作用，所以消除特殊化特征还为时尚早。而关键是，中国的政治结构不同于其他国家。一“特殊”起来就可能以政治目标替代社会目标，可能断然采取行政手段和社会运动方式突进式地配置资源，这样做可能导致众多深层次的矛盾的激化。所以，如果不设计和推行一整套在市场体制下防治艾滋病的稳定的社会政策和制度安排，那么，“特殊化”政策执行时间越长，负面的效果就会积累加深。

总之，艾滋病问题在中国已经成为一个关乎中华民族未来发展的重大问题，我国艾滋病防治工作面临着机遇和挑战。只有切实将艾滋病防治工作常态化，抓住机遇，应对挑战，我国的艾滋病问题才有可能得到有效的缓解。

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