完善门诊统筹 注重惠民实效——叙永县城镇居民医保普通门诊统筹情况浅析

■彭龙飞 王艳

叙永县2009年启动了城镇居民基本医疗保险工作，2010年又实施了城镇居民医保普通门诊统筹，城镇居民基本医疗保障水平逐步提高。近三年来，由于各级领导重视，经办机构和定点医疗机构的服务能力不断提升，城镇居民医保制度不断完善，居民医保门诊统筹不断推进，群众总体受惠程度明显提高。但是，在居民医保普通门诊统筹制度执行过程中也存在一些问题，亟待研究对策，加以改进和完善。

运行情况

覆盖范围及参保人数。叙永县城镇居民医保的对象，是除城镇职工医保制度覆盖的其他城镇居民，包括学生、未满18 岁的非在校少年儿童、婴幼儿和其他非从业城镇居民。农村户籍在校学生、失地农民可自愿选择参加城镇居民医保或新型农村合作医疗，但不得重复参保。全县参保人数分别为：2010年68066人，2011年68663人，2012年68778人。参保人数基本趋于稳定。

门诊统筹基金筹资标准及管理模式。城镇居民医保门诊统筹基金筹资标准为：学生每人每年30元，其他居民每人每年50元。现行管理模式为：1.中、小学生由所在学校按照泸州市城镇居民医保门诊统筹办法规定，就近集中选择一家门诊协议医疗机构并签约；参保学生因病（含意外伤害）在门诊协议医疗机构发生的门诊医疗费，由门诊统筹基金报销60%，一个统筹年度最高支付限额200元； 医保经办机构按规定标准，将门诊统筹基金划拨给学校，由学校统一管理，包干使用。2.其他居民：原则上由所在社区（或乡镇劳动保障所）就近集中选择一家二级及以下定点医疗机构，作为本社区（或本乡镇）参保人员的门诊协议医疗机构并签约；参保居民因病（含意外伤害）在门诊协议医疗机构发生的门诊医疗费，在结算时由门诊统筹基金直接报销50%，一个统筹年度最高支付限额200元； 医保经办机构按规定标准，将门诊统筹基金划拨给门诊协议医疗机构，由门诊协议医疗机构统一管理，包干使用。3.门诊统筹基金定期划拨，用于支付参保人员普通门诊医疗费，不得挪用，结余留存转入下年使用，结余基金超过50%时，统筹基金暂停划拨。

基金划拨情况。由县医保中心划拨到各机构的门诊统筹基金为：2010年137万元，2011年105万元，2012年72万元。参保人员逐年有所增加，划拨的门诊统筹基金却逐年减少，说明居民医保普通门诊统筹运行效果并不理想。

问题分析

医疗费报销限额，有一定局限性。城镇居民医保门诊统筹报销额度为每人每年200元。如感冒引起的肺炎之类，往往一次门诊治疗费就可达到200元以上，糖尿病、高血压等常见的慢性疾病也是两三次甚至一次就可将全年报销额度使用完，且不像新农合那样，一个家庭的参保人员可以调剂使用门诊报销额度，导致居民宁愿住院治疗，也不愿门诊看病。

实行签约管理，有一定强制性。为便于管理，门诊统筹采取由参保组织单位集中与定点医疗机构签约的方式，参保居民一般情况下在指定的门诊协议医疗机构就诊，才能报销门诊治疗费。居民认为不方便。如甲社区的居民，门诊签约在甲社区医院，却只信任乙社区医院的诊疗技术，但到乙社区医院看病后，门诊医疗费不能报销。导致居民对使用门诊报销额度的积极性不高。

无特殊慢性疾病报销政策，有一定偏向性。如具有一定指向性的失地农民，原来参加新农合，可以享受糖尿病、高血压Ⅲ期等24 种慢性疾病门诊报销政策，在公立医疗机构门诊治疗，门诊医疗费可报销60%，年度最高支付限额1.5万元。但当其转为城镇居民医保后，就没有慢性疾病门诊统筹报销政策，群众反映比较强烈。通过对县城区9个社区和1个乡镇参保居民的走访调查，糖尿病、高血压这两种慢性疾病的人员在居民中占有相当比例。可见居民医保门诊统筹制度中没有考虑特殊人群的医疗需求，在一定程度上会影响居民主动参保、合理使用门诊统筹基金的积极性。

对策建议

叙永县居民医保普通门诊统筹制度执行过程中存在的问题，具有一定的普遍性。只有针对存在的问题，努力探索解决办法，才能使城镇居民医保制度不断得以完善，造福于民。

一是适时修订居民医保门诊统筹政策，允许家庭成员之间调剂使用门诊报销额度。例如，一户人家多人参加居民医保，个人门诊报销额度使用完后，可以享受家庭内其他参保人员的门诊报销额度，即以户为单位实行门诊统筹报销。

二是组织开发居民医保门诊统筹管理系统，对居民门诊就医实行联网管理，即时结算，尽可能方便群众，同时使医保经办机构能及时掌握门诊统筹基金使用情况，加强管理。

三是参照城镇职工医保和新农合慢性病门诊医疗费报销管理办法，在不突破门诊统筹基金总控指标的前提下，将糖尿病、高血压等常见慢性疾病纳入居民医保门诊统筹管理，经核准的参保居民，每人每年另外增加600元-800元的大病门诊报销额度，使真正需要医疗救助的参保人员得到实惠，充分发挥门诊统筹制度的作用。