危重早产儿早期肠内营养支持的护理进展

孙荣丽

危重早产儿因疾病或生活能力低下，消化道胃肠功能不成熟，无法依靠自身从外界获得足够的食物，如果发生窒息、重症感染、败血症、化脓性脑炎、感染性休克等疾病，可诱发并加重胃肠功能损害，甚至发生坏死性小肠结肠炎等严重并发症，将严重影响危重早产儿生存质量，因此建立危重早产儿科学合理的早期肠道喂养极其重要[1]。现将危重早产儿早期肠内营养的护理进展综述如下。

1 胃肠内营养的意义

危重早产儿吸吮能力差或吞咽功能不协调，而且新生儿胃肠损害的发生率随着胎龄和出生体重减少而增加，疾病急性期存在胃肠功能损害的病理基础，过早、过快开始肠内营养可诱发胃肠损害的发生或起加重作用。因此，危重早产儿在急性期需要通过全部或部分胃肠外营养（TPN）以解决其能量供应的问题。然而TPN并发症较多，还会造成能量供应不足，而最好的方法就是尽早开始胃肠内营养。肠内喂养兼有直接营养和间接促进肠内激素分泌的作用[2]，对维持消化道结构和功能的完整性是必需的，所以尽早开始胃肠内营养对危重早产儿的生长发育至关重要。严超英[3]认为，早期微量喂养 [10mL／（kg·d）～15 mL／（kg·d）]可促进胃肠激素的分泌，进而加速胃肠道成熟，改善营养状况（体重增长、骨骼矿化）。早期喂养可以促进早产儿胃肠道功能的成熟，加强胃肠动力，减少喂养的并发症，增加喂养耐受性。尽早开始微量肠内喂养，缩短肠道外营养时间已成为新生儿科医生的共识。

2 开始喂养时间

可根据患儿胎龄、出生体重、病情及有无并发症决定开奶时间，而不是一味地延迟喂养。国外有研究表明，延迟喂养并未能降低坏死性小肠结肠炎（NEC）发生率，早期喂养不增加NEC发生率[4]。国内也有研究表明，长时间肠外营养不利于胃肠功能的发育，胃肠道黏膜缺乏食物刺激，缺少代谢燃料——谷氨酰胺，其结构和功能均发生改变，腺体分泌减少、黏膜萎缩通透性增加，易发生肠内细菌移位，导致全身感染[5]。临床实践证明，肠蠕动开始和胎粪排出是开始喂养的指证。但如有围生期窒息、机械通气、腹主动脉插管、动脉导管未闭和败血症等，应适当推迟喂养时间[6]。王丹华[7]主张对出生体重＞1500g且病情相对稳定的早产儿于产后12h内开始喂养，有围生期窒息、病情危重或超低出生体重儿可延迟喂养24h～48h。

3 喂养方法

喂养方式的选择取决于吸吮、吞咽、呼吸和三者间协调的发育成熟度。经口喂养虽然是最好的喂养方法，但是危重症早产儿的吸吮及吞咽功能不成熟，吸吮力较差，吞咽反射弱，胃容量小容易呛乳而发生乳汁吸入，引起吸入性肺炎；且肠道的消化吸收功能差，不能正常经口喂养。因此，早期的营养支持通常不选择经口喂养而是胃管喂养，不同的喂养方式可引起胃肠激素的不同释放模式，从而进一步影响营养物质的代偿。新生儿插管的途径有经口插管和经鼻插管，其中经口是最常用的方法。新生儿的鼻道狭窄，几乎没有下鼻道，置管时胃管不易通过鼻腔，易造成插管失败。插入鼻饲管对咽后壁的刺激会造成局部黏膜水肿，黏液分泌集聚于喉部，常可诱发呼吸暂停[8]。危重患儿尤其早产儿呼吸功能不完善，当鼻气道阻力升高时发绀加重，更加重脑缺氧，易导致呼吸暂停[9]。而经口又可分为口胃管、口十二指肠管，其中口胃管是目前主张使用的方法。对于胃排空差、反流及误吸的早产儿可采用口十二指肠管喂养，不作为常规使用。①间歇胃管注入法：这是临床上常规的操作法，即用注射器向胃管内定时定量注入奶液。通过间断胃管喂养能诱发胃肠激素的周期性释放，更为接近生理变化，较快地促进肠道成熟，但是由于一次注入的奶量在短时间内大量进入胃内，可引起胃过度扩张、脑血流波动、短暂的低氧血症等。②持续胃管喂养法：通过电子输液泵按一定的速度缓慢、持续输入奶液，这虽克服了间歇喂养的缺点，但持续性胃管喂养会影响胃肠激素的分泌，容易发生胃潴留，使经口喂养的时间延长，患儿生长速度缓慢。对于肠道相对健康的早产儿，胃管间断喂养是最好的喂养方法，而对不能耐受间断喂养，胃中残留量较多的患儿可以选择用微量泵以恒定的速度将奶液持续缓慢注入胃内。③滴服喂养法：患儿病情稳定，吸吮、吞咽及呼吸协调较好时可以选择经口滴服喂养。滴服喂养时患儿受食物刺激会有吞咽动作，可以刺激神经内分泌系统产生胃肠道激素。所以采取经口滴服喂养不仅能够有效锻炼其吞咽与吸吮功能，而且还能增强肠胃蠕动，增强喂养的耐受性。④早期微量喂养：微量喂养适用于极（超）低出生体重儿和病情较危重的早产儿或低出生体重儿在转变期的喂养。每天少于10mL／kg～20mL／kg的奶量均匀分成6次～8次，应用母乳或早产配方奶喂养，奶液不必稀释，如能耐受则逐渐加量。Meta分析研究显示，增加量在30mL／（kg·d）～35mL／（kg·d）的早产儿与增加量在15mL／（kg·d）～20mL／（kg·d）的早产儿的相关并发症的发生率比较差异无统计学意义[10]，因此，在喂养耐受的情况下，可按30mL／（kg·d）～35mL／（kg·d）的速率增加，加量时可采取等量递增的方式。有研究显示，等量递增组患儿体重显著大于对照组，胎便排尽及黄疸持续时间显著短于对照组，喂养不耐受发生率、胃残留量及每日排便次数显著少于对照组（P＜0.05或P＜0.01）[11]。微量喂养方式是以促进胃肠道功能成熟、帮助尽早从肠外营养过渡到经口喂养为目标[12]。早期微量喂养可促进肠道黏膜上皮细胞的发育，提高肠道黏膜酶的分泌及活性，增强机体肠道免疫与消化功能；可促进肠道运动功能的成熟，对缺乏成熟的吸吮吞咽机制和对不能耐受胃肠道喂养的早产儿，尤其是实行完全肠道外营养的危重儿，在静脉营养的基础上早期微量喂养能够提高早产儿胃肠激素水平，促进胃肠功能及代谢的成熟。因此，早期微量喂养可作为一种特殊疗法，提高治疗的成功率[13]。⑤非营养性吸吮（non－nutritive sucking，NNS）：在管饲法喂养期间应用NNS促进吸吮反射，加速胃排空；加快胃肠功能成熟；改善早产儿营养，有利于肠道菌群和黏膜免疫系统的构建和功能发育，增强免疫力。有循证医学资料显示，NNS能缩短婴儿由管饲喂养过渡到吸吮喂养的时间及住院天数[14]。

4 乳类的选择

危重早产儿住院期间的肠内营养来源包括母乳、母乳强化剂和早产儿配方奶粉。

4.1 母乳 早产儿母乳成分与足月儿母乳成分不同，其营养价值和生物学功能更适合早产儿的需求。母乳作为新生儿的天然食品，它所含有的独特成分如各种生长因子、酶、促进发育的激素、免疫球蛋白和抗炎因子等对早产儿的生长发育起着很大的作用，是目前配方乳无法代替的。另外，母乳中富含长链不饱和脂肪和牛磺酸，可以促进机体的免疫功能。有研究表明，近期益处包括降低院内感染、坏死性小肠结肠炎和早产儿视网膜病（ROP）患病率；远期益处包括促进早产儿神经运动的发育和减少代谢综合征的发生。危重早产儿应积极进行母乳喂养，这对于早日过渡到全胃肠道营养、减少喂养不耐受发生率、缩短住院天数、降低酸中毒发生率均有积极作用[15]。

4.2 母乳强化剂 母乳中的蛋白质、能量以及钙、磷等营养素不能满足危重早产儿／低出生体重儿的生长所需，从而导致危重早产儿生长速度缓慢，有造成骨发育不良或代谢性骨病的危险。为了弥补纯母乳喂养可能对早产儿的生长发育产生的营养缺陷，目前，在国内外已推广使用母乳强化剂（human milk fortifier，HMF）[16]。美国和加拿大儿科学会均推荐母乳喂养的早产儿使用含蛋白质、矿物质和维生素的母乳强化剂，以满足预期的营养需求。添加时间是当极低出生体重儿耐受100mL／（kg·d）的母乳喂养之后[17－19]。

4.3 早产儿配方奶 目前情况下，母乳喂养是新生儿重症监护室（NICU）难以实现的，强化母乳在国内也没有正常的来源。对于无法获取母乳喂养的早产儿，最好的选择仍然是早产儿配方乳。早产儿配方奶保留了母乳的优点，补充母乳对早产儿营养需要的不足。各种早产儿配方奶的共同特点：①蛋白质含量高，能够供应足量的胱氨酸。②脂肪中的中链脂肪酸占40%，易于消化吸收，亚油酸含量高，利于促进婴儿脑细胞的生长发育。③糖类中60%为右旋糖酐－70，供给所需要热量，不增加血液渗透压。④钠含量增加，补充早产儿肾排钠量增加的需要。⑤钙含量为正常母乳含量的3倍，使钙磷比接近2∶1。⑥维生素和微量元素的强化，缺乏母乳中的许多生长因子、酶、免疫球蛋白（IgA）和巨噬细胞等[15]。

5 喂养不耐受的观察、处理

胃潴留、腹胀、呕吐是早产儿喂养不耐受最常见的表现形式。喂养不耐受的判断标准：若出现下列情况之一，可考虑喂养不耐受。①呕吐；②腹胀（24h腹围增加＞1.5cm伴有肠型）；③胃残余超过上次喂养量的1／3或24h胃残余量超过喂养总量的1／4或持续喂养时超过1h的量；④胃残余被胆汁污染；⑤大便潜血阳性；⑥大便稀薄，还原物超过2%（乳糖吸收不良）；⑦呼吸暂停和心动过缓的发生明显增加。处理方法为暂停喂养，减量或改变喂养方式（改间歇喂养为持续喂养）。加强观察，若症状仍存在，拍X线片以排除NEC[20]。

6 小结

每个危重症早产儿的营养支持都应该遵循个体化原则，以患儿的病情为基础，其生后早期积极规范的营养支持包括：早期的完全胃肠外营养，逐步过渡到部分胃肠外营养及胃肠内营养，到最后的完全经口喂养。这是一个循序渐进的过程，每一步的支持对于患儿的康复与生长都是不可缺少的，但是对于危重症早产儿，只要病情好转，胃肠功能允许，首先考虑的是肠内营养而非肠外营养。目前早产儿胃肠内营养支持还仅局限于早产儿住院期间的营养，鉴于大多数胎龄小的早产儿出院时还未到预产期（胎龄40周），他们生后早期在能量和蛋白质方面已有较大的累积缺失，因此早产儿出院后需要继续强化营养已成为共识，其目的是帮助早产儿达到理想的营养状态，满足其正常生长和追赶性生长两方面的需求，但强化营养的方法和持续时间仍有争议[21]。对于危重症早产儿出院后的继续营养支持尤为重要，出院后的强化营养可以满足其追赶性生长的要求，使其不会发生生长迟缓，和正常足月儿一样健康成长。

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