动脉灌注髓芯减压干细胞移植治疗股骨头坏死的手术配合

戚越尧，刘晓慧

股骨头缺血性坏死（avascular necrosis of the femoral head，ANFH）是一种骨科常见病、多发病，致残率较高，而且病因不明，一般认为是由股骨颈骨折、髋部外伤、长期过量使用类固醇激素、动脉疾患、慢性酒精中毒等多种原因引起股骨头供血血管老化、血管壁弹性降低、血流压力下降、血管闭塞所致的股骨头供血不足或缺血性骨坏死性疾病［1］。目前我国手术治疗股骨头坏死的主要方法是对病人实施全髋置换。由于人工关节置换存在使用寿命问题，青壮年病人不宜积极或过早行关节置换［2］。骨髓间充质干细胞具有分化和组织修复能力，可以分化为骨细胞、软骨细胞和脂肪细胞，可能对坏死的股骨头具有很好的修复作用。髓芯减压是治疗早期股骨头缺血性坏死的常用方法，但如股骨头坏死面积＞30%，髓芯减压的效果将明显受到影响［3］。通过动脉灌注骨髓间质干细胞并将含有骨髓间质干细胞的骨髓植入股骨头坏死病灶，对促进血管再生和组织修复有积极的临床意义［4］。我院自2011年1月—2012年12月对20例青年病人实施股骨头动脉灌注髓芯减压植骨联合自体骨髓间质干细胞（BMSCs）移植术，治疗早期股骨头坏死，取得了良好的治疗效果。现将该手术的护理配合报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组20例，其中男14例，女6例，年龄20岁～45岁。20例均通过MRI诊断为股骨头缺血坏死，其中8例有股骨头外伤史，6例有使用激素药物史，4例有不同程度的酗酒史，2例无明显诱因。病人均表现出髋关节疼痛、僵硬伴患肢活动受限、跛行等，经X线、CT或MRI检查均为股循环学会（ARCO）分期Ⅰa～Ⅲa期。

1.2 治疗方法 ①自体骨髓间质干细胞的采集。由我院血液科医生和骨科医生配合完成。病人入手术室后行硬膜外穿刺麻醉，取平卧位，暴露一侧髂骨，用0.2%碘伏常规消毒皮肤、铺单、贴皮肤保护膜，由医生从髂骨处穿刺，取出自体骨髓200 mL～400mL并加入适量肝素轻轻摇匀防止凝固。将取出的骨髓送血液科实验室进行干细胞分离、采集，备用。病人髂骨穿刺处加压包扎后送回病房等待。②髓芯减压并自体骨保留。干细胞配制好后，将病人接入手术室行硬膜外麻醉，成功后上牵引床，病人取仰卧位，患肢取牵引位，常规消毒皮肤、铺单，贴皮肤保护膜。在C臂机下用空心钻钻眼并清理股骨头坏死病灶，同时将正常骨块保留好。③动脉灌注干细胞。采用Seldinger技术经股动脉插管将Yashrio导管超选至患侧旋股内、外动脉及闭空脉内。选择旋股内侧动脉注射部分自体骨髓干细胞后拔除导管。④自体骨髓干细胞及异体骨植入。将分离好的部分干细胞与北京异体骨粒混合后通过环钻植入股骨头内，再用注射器将剩余的干细胞悬液缓慢注入股骨头内。将手术时切下的正常骨块原位封闭骨道，防止自体干细胞和异体骨粒流失。最后常规冲洗，确切止血，逐层缝合。

1.3 术后炎性反应及并发症 20例病人均无明显感染。其中发热5例，持续2d～4d，体温37.9℃～39.1℃，经过对症治疗后明显缓解。

1.4 治疗效果 本组20例病人手术均成功。其中BMSCs的采集时间平均18min，髓芯减压时间平均17min，动脉插管灌注干细胞时间平均28min，自体骨髓干细胞及异体骨植入时间平均15min。术后3d～5d髋关节疼痛明显减轻，住院10d～14d后出院，出院时髋关节疼痛完全消失，关节活动正常。术后随访12周，19例病人关节活动自如、无疼痛，不需服用其他止痛药物。1例病人疼痛减轻，但6个月后此病人MRI检查显示股骨头有塌陷坏死现象。此病人随后在我院行全髋关节置换手术。本组病人手术成功率达95%。

2 手术的护理配合

2.1 手术器械及物品准备 术前常规备好骨科外伤器械和敷料，2枚直径2.5mm克氏针，7mm骨科空心钻及10mm环钻。备好动脉穿刺用的穿刺包及导管。另备北京产同种异体骨粒2袋或3袋。手术器械及物品要进行严格的高压灭菌，不可高压灭菌的物品要进行环氧乙烷灭菌。

2.2 手术环境的准备 我院骨科关节手术均安排在百级洁净手术间进行，有效地避免了术后感染的危险。术前1d晚上由保洁员用0.1%含氯消毒剂彻底擦拭手术间地面及物体表面，术前40min手术间开启净化装置。严格控制手术间的人员数量，与手术无关人员不可进入。

2.3 术中护理配合

2.3.1 巡回护士的配合及术中护理 ①核对病人信息。病人接到手术间后，核对病人姓名、性别、年龄、科室、住院号、血型和化验单等，清点带入物品。如发现病人有肝炎、梅毒、艾滋病等传染病应有技巧地通知麻醉师及器械护士做好自身防护并避免伤害病人自尊。②保护好采集的BMSCs。由于病人入手术室前已在我院分院进行了BMSCs采集手术，因此巡回护士要小心保护好传送到手术室的BMSCs试管，避免其发生凝固和变性。③协助麻醉。麻醉前巡回护士应用带三通的留置套管针建立一条静脉通路以协助麻醉师用药及为术中补液做好准备。因病人患肢活动受限，施行硬膜外阻滞麻醉时，护士协助病人侧身并注意保护患肢，如病人年龄较大应避免肢体受压而发生骨折。④协助医生连接牵引床。因病人需平卧在牵引床上完成手术整个过程，因此，术前巡回护士要检查好牵引床各个轴节是否完好、零件有无松动现象，协助医生连接好牵引床，避免手术过程中发生病人坠床和零件脱落现象。⑤术中体位及皮肤护理。巡回护士协助医生将病人上半身移至牵引床，根据患肢长度调节合适的牵引臂，用棉垫包裹病人的足及踝部后，固定于牵引架的足托处使之达到生理位置，将健侧下肢摆放成截石位，有静脉通路的上肢自然外展小于90°并固定于手托处，另一侧上肢用约束带固定于头架上或胸前。由于牵引床的特殊体位摆放要求，使得臀部、会阴部、足部皮肤容易受压、拉扯导致损伤。巡回护士应保持床单平整，在臀部及会阴部、足部加垫海绵等柔软物质，包扎足部时松紧度适中，不宜过紧或者过松，实时观察足趾有无缺血。另外，在手术中牵引时，巡回护士要记录好牵引时间，一般不要超过1.5h，如手术需要更长时间，要提醒医生放松牵引休息20min左右。同时要注意预防过度牵引，以免损伤病人的肌腱和神经。⑥手术观察。巡回护士对病人进行全程监护，严密观察病人的心率、呼吸、血压、意识变化及术中补液情况。如有异常及时报告术者和麻醉师。在病人清醒状态下，鼓励病人勇敢面对手术，使其消除紧张情绪，积极配合医生手术。观察病人肢体是否受压，如果手术时间较长，在不影响无菌手术的情况下定时帮助病人按摩肢体。监督手术人员及台下人员的操作，发现违规及时纠正，保证手术间清洁、整齐、肃静。

2.3.2 器械护士的手术配合 ①器械清点。术前认真备好无菌用品与器械，常规铺好并整理无菌器械台，无菌物品依次摆放在无菌台上。刷手消毒，穿无菌手术衣，戴无菌手套。按顺序整理器械与手术物品，清点各类物品数目，与巡回护士共同核对登记。②髓芯减压并自体骨保留手术的配合。协助医生常规消毒术区皮肤，铺无菌巾单，贴皮肤保护膜。取左髋部外侧纵向切口，长约2cm，暴露大转子下方股骨外侧。护士准备好直径2.5 mm克氏针，医生从大转子下方3cm处股骨外侧向股骨颈打入1枚克氏针，进入股骨头下坏死区域，术中行C型臂X线检查，见导针位置满意。然后将7mm空心钻安装在电钻上，医生用空心钻钻入骨坏死区的股骨头软骨下5mm处，然后用环钻钻入骨道，把骨道里的正常皮质骨取出，取出的骨块尽量保持原有的圆柱状。取出导针，用刮勺刮除股骨头下坏死组织，坏死组织呈质软肉芽状，总量约3mL，术区冲洗。③动脉灌注干细胞。由骨科医生配合介入医生完成。器械护士准备好穿刺动脉的穿刺包和介入用的Yashrio导管，术中密切注意手术进程，准确迅速传递器械。介入医生采用Seldinger技术经股动脉插管将Yashrio导管超选至患侧旋股内、外动脉及闭空脉内。巡回护士取出装有BMSCs的试管与器械护士认真检查核对后，器械护士用无菌注射器抽取BMSCs后递给医生。骨科医生取选择旋股内侧动脉注射部分自体骨髓干细胞后拔除导管。器械护士要保留好剩余的BMSCs。④BMSCs及异体骨植入。调节牵引床至股骨头区术野低位，器械护士将剩余的BMSCs分为两份，一份与异体骨粒混合后递给医生，医生通过环钻将其植入股骨头内，然后用注射器将剩余的干细胞悬液缓慢注入股骨头内。最后将原来取出的圆柱状骨块原位植入并封闭骨道，避免干细胞流失。⑤切口缝合。常规生理盐水冲洗术野，用可吸收线逐层缝合切口，用订皮器订皮。巡回护士与器械护士清点纱布、手术器械与物品。手术结束，巡回护士将术中刮除的坏死组织进行病理检查。

2.3.3 术中C臂机使用原则与射线防护 ①无菌操作。该手术要依赖C臂机进行多次定位，操作时要用无菌C臂套包裹C型臂头端或用无菌中单覆盖定位区域后方可使用。②射线防护。多次X射线照射对人体的危害是极大的。因此手术应安排在有防护射线的手术房间进行，医护人员应穿铅衣、戴铅颈围或躲在移动铅墙后面防止射线照射。医生应提高手术熟练度，减少C臂的使用次数，以减少对病人的危害。

2.3.4 术后器械维护 可以水洗的非感染器械要先用酶洗液浸泡，待污物溶解后再用清水冲洗干净。如果是感染性手术后的器械，要先用0.1%含氯消毒液浸泡30min后，再用清水洗净，最后将器械擦干后上油、消毒。不可水洗的器械如电钻等，要用湿布擦干净血迹与污物后用撕裂膜包装后，环氧乙烷消毒。对于骨科厂家器械，清洗干净后要与厂家工作人员核对器械数量，确认器械完好无误后再做进一步消毒处理。

［1］ 李子荣.股骨头坏死 ARCO分期［J］.中华外科杂志，1996，34（3）：186－187.

［2］ 万宇，赵富胜，陈施展，等.动脉灌注髓芯减压干细胞移植治疗股骨头坏死［J］.实用骨科杂志，2009，15（3）：26－28.

［3］ 许敏.介入联合骨髓芯减压术治疗股骨头缺血性坏死的术中配合［J］.家庭护士，2008，6（7A）：1747－1748.

［4］ 朱兵，孙天胜.自体骨髓干细胞移植治疗早期股骨头缺血性坏死［J］.医学研究杂志，2006，35（4）：68－69.