林 莉,周 莉
(四川省自贡市第一人民医院儿科,四川 自贡 643000)
患儿,男,3岁,因“发热、皮疹2天”于2012年10月入院。入院前2天前不明原因出现发热,体温最高39℃,伴暗红色斑丘疹,大小不等,始于躯干,渐延及四肢,无瘙痒,无咳嗽、喘息,无吐泻等症状。病前1周有上呼吸道感染史。入院查体:体温39℃,热病容,精神差。全身散在暗红色斑丘疹,大小不等,压之褪色。双眼结合膜稍充血,口唇无皲裂,咽充血,扁桃体炎Ⅱ°肿大,无杨梅舌,右侧颈部淋巴结肿大2个,约1.5 cm×1.5 cm,触痛不明显。心、肺、腹无异常。指、趾末端无肿胀。血常规:白细胞(WBC)20.4×109/L,中性粒细胞比率(N)81.8%,血红蛋白(Hb)98 g/L,血小板(PLT)70×109/L,红细胞沉降率(ESR)60 mm/h,抗链球菌溶血素“O”(ASO)阴性,C反应蛋白(CRP):22 mg/L。入院诊断:①扁桃体炎;②脓毒症;③川崎病(Kawasaki disease,KD)。给予头孢他啶0.5 g bid;氯唑西林1.0 g qd;维生素C、马来酸氯苯那敏片抗过敏及对症治疗。入院第4天,患儿皮疹加重,部分为针尖样出血点,仍反复高热,并发现眼球结膜充血明显,口黏膜充血明显,舌似杨梅,手足末梢硬性红肿,复查血常规:WBC 21.6 ×109/L,N 79.2%,Hb 90 g/L,PLT 40 ×109/L,ESR 72 mm/h,CRP 30 mg/L。胸片示两下肺纹理增粗。心电图大致正常,心脏彩色多普勒显示冠状动脉内径2.5 mm。骨髓液常规涂片染色和细胞形态学检查:骨髓象增生活跃,粒红比例在正常范围;幼稚型及颗粒型巨核细胞比例增加,产生血小板的成熟巨核细胞数量缺如。基本确诊川崎病合并继发性血小板减少性紫癜(ITP),予静脉用丙种球蛋白(IVIG)2 g/kg,一次性静脉滴注;甲基强的松龙20 mg/(kg·d),静脉注射,连用3 d。于入院后第5天体温渐降至正常,皮疹好转。复查血常规:WBC 16.2 ×109/L,N 70.1%,Hb 102 g/L,PLT 63 ×109/L,ESR 52 mm/h,CRP 20 mg/L。血培养:阴性。于入院后第7天复查血常规:WBC 8.6×109/L,N 46.2%,Hb 110 g/L,PLT 150 ×109/L。予阿司匹林肠溶片5 mg/kg,q d。患儿家长要求出院。出院时患儿未诉任何不适,查体见患儿生命体征平稳,双手及双足末端可见明显蜕皮,余查体未见任何异常。出院后嘱继续服用强的松片(逐渐减量至停药共 l周)及阿司匹林片。出院后1、3个月复查血小板、心脏超声正常。
讨论 KD又称皮肤黏膜淋巴结综合征(MCLS),主要累及全身小血管,是一种非特异性的全身血管炎性疾病。部分患儿可累及冠状动脉,形成冠状动脉瘤。其发病机制尚不完全清楚,多数人认为本病与感染有关,本病例CRP升高,ESR增快,周围血象白细胞数升高等亦支持类似于急性感染性疾病特点。在已报道的感染因素中,溶血性链球菌、葡萄球菌肠毒素类、EB病毒和反转录病毒较多。近年还提出腺病毒、人新型冠状病毒、肺炎支原体、衣原体、弓形体属、耶尔森假结核杆菌、幽门螺旋杆菌感染甚至原虫螨虫感染与 KD发病有关[1]。其可能是一种病原微生物毒素刺激机体免疫系统产生的超抗原免疫反应性疾病。而ITP的发生也与十余种病毒及细菌有关,如 EB病毒、人类免疫缺陷病毒、巨细胞病毒、幽门螺旋杆菌等。病原微生物感染使机体产生相应抗体,与血小板膜抗原发生交叉反应,使血小板受到损伤而被单核-巨噬细胞系统所清除,病原微生物感染后还可在体内形成抗原抗体复合物,附着于血小板表面,使血小板易被单核-巨噬细胞系统吞噬和破坏[2]。有研究发现55.5%ITP患儿发病前有明显上呼吸道感染史[3]。本病例发病前1周亦有明显上呼吸道感染史。
本文病例为 KD合并ITP,临床罕见。其发病机制可能是:病毒微生物毒素以超抗原介导机制所引起的免疫性血管炎综合征,同时感染后诱发免疫反应,出现血小板抗体破坏血小板临床出现KD合并ITP的症状及体征。本病例静脉注射大剂量丙种球蛋白,2 g/(kg·d)×1天,以及甲基强的松龙20 mg/(kg·d),连用3 d静脉注射,取得较好的疗效。其协同作用机理是封闭血管内皮细胞、单核-巨噬细胞和血小板表面的Fc受体,从而阻断了血管内皮的免疫性炎性反应。抑制自身免疫反应,使血小板相关抗体减少。丙种球蛋白,它既可以同时治疗川崎病和血小板减少性癜,还可避免用阿司匹林可能引起的出血加重,对预防川崎病冠状动脉瘤也有很好的效果,应首选使用。