经口内镜下肌切开术治疗贲门失弛缓症的护理

许欣欣 赵清平 徐巧莲

许欣欣:女，本科，护师，护士长

贲门失弛缓症(achalasia，AC) 是由食管神经肌肉功能障碍所致的疾病，临床表现为咽下困难、食物反流和下端胸骨后不适或疼痛。目前主要的治疗方法有外科手术切断食管下端肌束，但手术创伤大、恢复慢，因此患者接受度较低。内镜下治疗的方法主要有气囊扩张、肉毒杆菌注射、放置支架、微波、硬化剂治疗等，但这些方法无法从根本上解除食管下端括约肌梗阻，疗效不肯定并且复发率高［1］。随着内镜技术的发展，2010年Inoue 等［2］报道开展经口内镜下肌切开术(peroral endoscopic myotomy，POEM) 用于治疗食管贲门失弛缓症。近年来国内相继开展［3］，我院内镜中心也于近期开展了该项技术并取得良好效果，现将护理体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2011年3月～2012年3月我院内镜中心接受POEM 手术的AC 患者18 例，男7 例，女11 例。平均年龄(37 ±6) 岁。病程(6 ±2.4)年。术前根据临床症状、食管钡餐和上腹部CT 检查确诊为AC。所有患者均入院接受手术，术前签署知情同意书。

1.2 治疗方法 患者均行气管插管全身麻醉，术前预防性使用抗生素。行食管黏膜下注射(注射液为靛胭脂、肾上腺素和生理盐水的混合液) 显露黏膜下层，用Hook 刀纵形切开黏膜层约2 cm 显露黏膜下层，分离黏膜下层，建立黏膜下“隧道”，环形肌切开，金属夹关闭黏膜层切口［3］。胃镜监视下放置胃肠减压管。

2 护理配合

2.1 术前护理

2.1.1 器械准备 GIT－Q260J 胃镜，D－201－11802 透明帽，NM－4L－1 注射针。KD－620 LR 型Hook 刀，KD－640L型TT 刀，FD－410LR 热活检钳，HX－610－90 及HX－600－135 止血夹，VIO－200D 电外科工作站。

2.1.2 患者准备 贲门失弛缓症患者病程长，反复出现进食困难、呕吐等症状，治疗效果差，患者常出现焦虑、紧张、恐惧等情绪。护理人员术前应关心体贴患者，向家属及患者介绍该治疗方法的步骤、预期效果以及可能存在的不良反应，尽可能消除患者的焦虑情绪，将患者情绪调整到最佳状态。术前禁食2 d，常规行胃肠减压，必要时行大量清水冲洗并催吐以清空胃内容物［4］。

2.2 术中配合和护理 患者取仰卧位，在气管插管全身麻醉下进行，为方便内镜操作，均经鼻腔气管插管。麻醉成功后静脉滴注抗生素预防感染。术中采用CO2气泵充气。胃镜前端附加透明帽，吸净食管腔内潴留液体和食物残渣。距离胃－食管交界处(gastro－ esophagealjunction，GEJ) 上方8～10 cm处，行食管右后壁黏膜下注射(生理盐水250 ml +靛胭脂1 ml+肾上腺素2 ml 配成混合液) 。用Hook 刀纵形切开黏膜层约2 cm 显露黏膜下层。分离黏膜下层，建立黏膜下“隧道”:用Hook 刀沿食管黏膜下层自上而下分离，边分离边黏膜下注射，建立黏膜下“隧道”直至GEJ 下方胃底约3 cm。黏膜下层分离过程中避免黏膜层特别是胃底部位的破损和穿孔。环形肌切开: 胃镜直视下从GEJ 上方7～8 cm，应用TT刀从上而下纵形切开环形肌至GEJ 下方2 cm。切开过程中由浅而深切断所有环状肌束，尽可能保留纵形肌束。对于创面出血点随时电凝止血。金属夹关闭黏膜层切口:完整切开环状肌后，将黏膜下“隧道”内和食管腔内液体吸尽，冲洗创面并电凝创面出血点和小血管，退镜至黏膜层切口，多枚金属夹对缝黏膜层切口。胃镜监视下放置胃肠减压管。手术过程中因患者处于全麻状态应妥善固定好患者，防止坠落或压伤。及时清除口腔分泌物，注意观察气管插管位置，防止内镜进出时使气管插管脱出。术中密切观察患者生命体征状况。

2.3 术后护理

2.3.1 体位护理 因患者均为气管插管全身麻醉后患者，在麻醉复苏病房清醒后送回普通病房，术后6 h 去枕平卧位，待完全清醒后颈部枕薄枕，抬高床头，抬高角度以患者舒适为宜。

2.3.2 生命体征监测 术后应密切观察患者意识、呼吸、心率、血压、脉搏等生命体征。特别注意观察有无颈部和胸前皮下气肿、有无呼吸困难等症状。18 例患者中有2 例发生气胸，行胸腔闭式引流3 d 后好转;1 例发生颈部和胸前皮下气肿，经20 号针头皮下穿刺后气肿消除。

2.3.3 引流管护理 保持胃肠减压管在位通畅，妥善固定防止脱落以及患者全麻后未完全苏醒拔出胃管。记录胃肠减压引流液颜色和总量，如有出血立即报告医师，并给予相应处理。

2.3.4 心理护理 该疾病患者病程长，此前反复就医，花费大量时间、金钱，但效果却往往不佳，一般都会出现抑郁状态。接受POEM 手术，患者术后的心理往往比较焦虑，对任何细节都会比较敏感，担心手术后的效果。因此对患者术后应进行心理疏导，以增强患者战胜疾病的信心［5］。

2.3.5 饮食指导 术后第1 d 常规行胸部CT 检查，观察有无纵隔气肿和气胸。如无纵隔气肿和气胸可进流质饮食，少量多餐。术后4～10 d 均可进流质饮食，避免早期进固体食物，进食后注意观察有无吞咽困难、呕吐等症状。

2.3.6 其他 术后当天给予禁食、补液，同时给予抑酸及预防感染。如有疼痛遵医嘱给予止痛药。18 例患者中有3 例术后出现发热，但均不超过38 ℃，给予冰袋物理降温后恢复正常。

3 结 果

18 例患者均成功完成了POEM 手术，1 例术后发生颈部和胸部皮下气肿，2 例发生气胸，3 例出现发热，经及时对症处理后好转。平均住院8.3 d。术后随访1 个月和3 个月贲门失弛缓症状明显缓解，无并发症发生。

4 体 会

POEM 作为目前内镜治疗贲门失弛缓症的一项前沿技术，在国内和国外的临床实践中均取得了良好的效果，对于治疗贲门失弛缓症具有广阔的应用前景。在护理方面如何更好地配合好该手术目前尚无报道。笔者总结了此类病例的护理体会:(1) 术前应重视患者的心理护理，因为大多数患者长期受病痛折磨，反复就诊效果不佳，往往带有消极、抑郁情绪。良好的心理护理可提高患者的依从性，促进术后的康复［6］。(2) 物品准备要齐全。该手术用的药物和器械较常规内镜种类多，多与主刀医师沟通，列好术前准备物品清单，防止遗漏。(3) 术中配合时应动作熟练，由具有丰富内镜操作经验的护士担任，可有效缩短手术时间，减少术后并发症的发生。(4)重视术后并发症的观察与护理。POEM 操作难度高，即使是有丰富经验的医师操作，仍无法完全避免并发症的发生。最常见的并发症为纵隔气肿、气胸以及出血。术后一定要密切观察，如能及时发现一般不会造成严重后果。(5) 科学指导患者饮食可促进患者的康复，进食不当往往会影响手术效果。

［1］ Cheatham JG，Wong RK.Current approach to the treatment of achalasia［J］.Curr Gastroenterol Rep，2011，13(3) :219－225.

［2］ Inoue H，Minami H，Kobayashi Y，et al.Peroral endoscopic myotomy(POEM) for esophageal achalasia［J］. Endoscopy，2010，42(4) :265－271.

［3］ 周平红，姚礼庆，蔡明琰，等.经口内镜下肌切开术治疗贲门失弛缓症的初探［J］.中华消化内镜杂志，2011，28(2) :63－66.

［4］ 王莉慧，谢 露，江海燕，等.4 例贲门失弛缓症患者经口内镜下括约肌切断术的护理［J］.护理学报，2012，19(9) :48－50.

［5］ 苏小英.贲门失弛缓症病人的心理特征及护理［J］.全科护理杂志，2008，6(12) :3326.

［6］ 马肖梅，马颖才.25 例内镜下气囊扩张治疗贲门失弛缓症的护理［J］.中国临床护理，2010，2(4) :298－299.