人工肩关节置换术围手术期护理

周海燕，张玉艳，郜甜甜

人工肩关节置换术主要用于骨性关节炎、类风湿关节炎、创伤性关节炎、骨坏死、肩袖关节病、关节囊缝合术后关节炎，包括全肩关节置换术和半肩关节置换术。自法国医生Pean于1894年实施第1例肩关节置换术以来，这项技术在外科领域取得了巨大发展［1］。2004年10月至2012年1月我科行人工肩关节置换术12例，均取得了良好的疗效，现将护理体会总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组共12例，男7例，女5例;年龄56～78岁，平均69岁;左侧4例，右侧8例;半肩置换术2例，全肩置换术10例;肱骨远端陈旧性骨折伴脱位3例，陈旧性肱骨解剖颈骨折伴脱位4例，肩严重骨关节炎5例。

1.2 手术方法

患者均采用全身麻醉方式，麻醉生效后，取仰卧位平卧手术床，患侧肩部垫枕。全部采用骨水泥假体，经胸大肌入路，取出肱骨头，选择大小合适的人工假体打入肱骨髓腔，复位肩关节，C臂机透视见人工假体位置满意，生理盐水冲洗切口，缝合关节囊、深筋膜、皮下及皮肤，患肢予吊带固定。术中出血平均400～800 ml，术后10～12 d拆线。

2 结果

12例患者术后随访3个月至7年，所有患者切口均I期愈合，无脱位、感染和肩关节不稳定出现。采用视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)［2］评估肩关节疼痛，本组术前疼痛评分为(7.2±1.1)分;术后1周疼痛明显减轻，评分为(3.2±1.1)分;术后10周时握力已恢复到正常的75% ～85%;术后6个月肩部肌力达IV级以上。

3 护理

3.1 术前护理

完善各种检查，包括生化检查、备血、X线检查、备皮等。排除各种手术禁忌证，选择适合患者规格的假体。加强营养，提高机体抵抗力，预防感冒。

3.2 术后护理

3.2.1 病情观察 人工肩关节置换手术创伤大、出血多。术后注意密切观察患者血压、脉搏、呼吸变化，术后24 h内使用心电监护仪严密监测;观察伤口渗血情况、引流通畅情况，观察引流液色、质、量，24 h内引流量少于50 ml的可拔管;观察患肢皮肤颜色、温度、肿胀情况和桡动脉搏动、手术侧各指伸屈活动情况，有无肢体麻木、感觉减退、活动障碍等，发现异常及时报告医生进行处理。本组患者无切口感染、神经损伤等并发症发生。

3.2.2 疼痛护理 疼痛控制的满意程度是医疗护理质量管理的重要标准之一［3］。在护理过程中，注意倾听患者主诉，安慰患者，说明疼痛的原因。鼓励患者白天多与陪护、病友交谈，以听音乐、看电视等方式分散注意力。本组有7例患者术后采用镇痛泵止痛，止痛效果都较理想。有3例患者主诉夜间疼痛难以入睡，遵医嘱给予止痛剂止痛，以保证患者睡眠。在使用止痛剂止痛时应注意观察止痛效果和用药后有无不良反应。

3.2.3 预防并发症 人工肩关节置换最常见的并发症有假体松动、盂肱关节不稳、肩袖损伤、假体周围骨折、感染、三角肌废用、异位骨化、神经损伤［4］。护理方面注意:术后3周避免过度被动运动导致关节松动、脱位;观察伤口有无肿痛和体温升高，术后3 d内如体温略有升高但不超过38℃，如体温超过38.5℃应注意是否有切口感染等。

3.2.4 术后体位 患者麻醉清醒前去枕平卧，术后6 h麻醉清醒后可取健侧或半卧位。肩关节下垂、中立位(0°旋转)予吊带固定，肘下垫枕适度抬高，以避免肩部的三角肌前侧肌纤维过度紧张。翻身时尽量翻向健侧，避免压迫患肢。

3.2.5 功能锻炼指导 人工肩关节置换术的成功并不预示治疗的全部成功，良好的术后功能锻炼是手术成功的关键之一。正确的早期康复指导及患者的积极配合，能使肩关节置换优良率达90%。因此，要制定规范的康复计划，由责任护士指导并协助患者完成康复训练。术后第1天:练习手指的主动运动，开始步行练习。术后第2天:拔除留置的负压引流管，更换使用三角巾悬吊固定，进行钟摆运动，开始肩关节助力主动运动和被动运动。练习时先从前屈、外旋运动开始，然后逐渐增加伸展、内旋、滑轮等运动训练。被动外旋活动以0°位(肩关节中立位)为限，当前屈运动练习到能达到90°时进行滑轮被动操练以进一步扩大运动幅度。术后第7～10天:解除三角巾固定，开始主动运动，逐步加入等长性肌力增强运动。待被动运动练习后活动度恢复到接近正常时，开始肩关节的伸展综合训练。术后3周:鉴于术中纵行切开后缝合的肩胛下肌腱已经愈合，允许进行＞0°位的被动外旋运动。如果没有特殊情况发生，通常在术后第2～3周时，要求肩关节能够达到被动前屈140°，被动外旋40°。使用制约式双球型假体者，术后3 d即可进行主动活动;同时接受旋转袖修补或大、小结节固定手术的，术后需外展支架固定，主动锻炼推迟。全肩置换术后不宜过早进行钟摆运动，宜先进行肩部肌肉训练。在协助患者进行康复锻炼时应避免暴力性动作，对要求功能进步过于急躁的患者，则应说明锻炼的渐进性和长期性，防止过度锻炼造成不良影响［5］。

3.3 心理护理

12例患者普遍存在紧张、焦虑、恐惧情绪。产生这些心理问题的原因主要是术前担心手术成功率和愈后，术中对手术室环境感到陌生，手术后疼痛、不适。因此，心理护理必须贯穿于整个护理过程。术前跟患者讲解手术方法和术后能达到的效果，手术中可放些轻音乐缓解患者的紧张状态，术后鼓励患者亲友、同事探视和陪伴，提供良好的社会支持。

3.4 出院指导

出院前进行健康宣教，让患者增强功能锻炼的依从性。患者必须清楚地知道，最终疗效完全取决于是否坚持了功能锻炼计划，直至术后18～24个月，肩关节才可能达到最大限度的功能恢复。鼓励患者在日常生活中使用患肢，发挥患肢功能，早、中期可用患肢端碗、夹菜、刷牙、系腰带等，逐步达到生活自理。嘱患者出院3个月来院复查X线片，发现异常及时就诊。

4 小结

人工关节置换术主要为患者解除肩关节疼痛，恢复其功能，稳定关节［6］。关节置换术后功能康复水平除取决于医生精确的重建技术和患者自身条件外，精心的护理措施，术后持之以恒、规范的肩关节功能康复锻炼是人工肩关节置换手术治疗各种肩关节疾病获得满意疗效的重要保证。

［1］ 王强，曹力.肩关节置换术研究进展.国际骨科学杂志［J］，2008，29(4):239.

［2］ 杜克，王守志.骨科护理学［M］.北京:人民卫生出版社，2002:330.

［3］ 阴瑞.术后疼痛护理评估和控制对策［J］.实用医技杂志，2006，13(12):2153-2154.

［4］ 段满生.人工全肩关节置换术后并发症［J］.中国矫形外科杂志，2001，8(12):1202.

［5］ 李春青，宁德花.护理干预对人工全肩关节置换术患者的影响［J］.齐鲁护理杂志，2009，15(8):109.

［6］ 吕厚山.人工关节外科学［M］.北京:科学技术出版社，1998，436-463.