41例胆源性胰腺炎手术治疗临床分析

吕厚君

河南南阳市第二人民医院普外科 南阳473000

既往认为胆源性胰腺炎是腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)禁忌证，手术最好在胰腺炎消退后2～3周进行。随着医疗水平发展，胆源性胰腺炎已成为LC的适应证，但在炎症早期，是急诊手术还是在急性胰腺炎完全控制、全身情况稳定后择期手术仍有较大争议。2005-01—2012-08，我们共手术治疗41例胆源性胰腺炎患者，现对临床资料进行回顾性分析，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组41患者中男19例，女22例;年龄22～76岁，中位年龄57岁。病程6～48 h，平均12 h。上腹痛及压痛39例，全腹痛及压痛2例，部分患者有恶心呕吐、寒战发热。胰腺炎首次发作37例，再次4例，两次发作间隔最短1个月。入院时均行B超及CT检查，全部有胆囊结石。胆总管直径0.4～1.2 cm，有12例胆总管轻度扩张(3例合并胆总管结石)，29例无扩张。均符合中华医学会制定的急性胰腺炎诊断分级标准［1］(左上腹疼痛、腹胀、恶心、呕吐。有腹膜炎体征，血、尿淀粉酶升高;B超、CT显示胰腺增大，胰腺被膜毛糙或有渗液，胆囊结石)。

1.2 方法

1.2.1 术前综合治疗(1)严格禁食水、持续胃肠减压。(2)抑制胃酸或胰酶分泌(洛赛克或生长抑素)。(3)抑制胰酶原激活(加贝酯)。(4)全身应用抗生素。(5)TPN支持、维持水电解质及酸碱平衡。(6)症状好转后鼻饲清胰汤、(7)检测患者血糖及多脏器功能监护。(8)2～3 d复查患者血尿淀粉酶。(9)在患者症状好转及非同日连续两次血尿淀粉酶正常后，复查CT、B超等，了解胰腺炎控制情况。

1.2.2 手术时机选择(1)无发热、白细胞及中性粒细胞正常。(2)腹部仅有轻压痛，而无反跳痛及肌紧张，上腹部未触及包块。(3)非同日血、尿淀粉酶连续两次正常3d后，CT影像学检查显示腹腔无包块、胰腺肿胀不明显，腹腔无渗液(4)肝功能:ALT、AST、TBIL测定基本正常。若无其他手术禁忌证，即可手术治疗。

1.2.3 手术方法29例入院时胆总管无扩张，复查无明显变化均行LC。其中1例因胆囊三角粘连较重，中转开腹。3例入院时胆总管扩张患者，术前复查B超、MRCP，胆总管直径正常、无结石，行LC。3例入院时胆总管结石术前仍存在，行胆囊切除+胆总管切开取石+T管引流术。6例术前复查胆总管仍轻度扩张，行胆囊切除+胆总管切开探查+T管引流术。术后根据病情应用生长抑素或奥曲肽3～7 d。

2 结果

41例患者经7～14 d治疗，胰腺炎得到控制，平均13 d。LC术后住院5～8 d，平均7 d，总住院时间18～24 d，平均住院22 d。开腹手术术后住院8～12 d，总住院时间21～28 d，平均25 d。41例术后及出院前复查血尿淀粉酶均正常，术后3～7 d拔除腹腔引流管，无并发症。随访6个月～5年，平均21个月，均无复发。

3 讨论

在我国，胆囊结石是急性胰腺炎发作的主要原因，＜5 mm的小结石易通过胆囊颈管落入胆总管，如不除去结石，约60%患者6个月内有可能诱发急性胰腺炎［2］。胆源性的胰腺炎症控制后，因胆囊结石未解除，再次发病可能性大，保守治疗症状缓解后宜尽早手术［3］。本组患者均在胰腺炎症控制后1周内行手术治疗，此时，胆囊大多数并无明显炎症，或胆囊及其周围虽有水肿，但粘连易分离，局部解剖关系未因粘连水肿而严重改变，没有增加手术难度和手术副损伤。

小结石从胆囊管排入胆总管造成胆道一过性梗阻和感染，或是胆囊内炎性胆汁流入胆总管并反流入胰管引起急性胰腺炎［4］。急性胆源性胰腺炎常由胆道梗阻致胆道内压力升高和感染引起［5］。徐义仁等［6］研究证实，胆石嵌顿于壶腹部者极少，多由于一过性结石嵌顿引起壶腹部水肿致梗阻引起胰腺炎，可在80%～95%胆石性胰腺炎患者粪便中找到胆石。本组41例患者中入院时12例胆总管扩张(3例胆总管结石)，急性胰腺炎经治疗控制后，复查B超、MRCP，3例胆总管扩张恢复，1例术中发现胆总管结石，表明胆囊结石引发胰腺炎时，不需都急于手术解除胆道梗阻。

LC创伤小、术后疼痛轻、恢复较快。本组32例LC术后恢复顺利，平均住院天数缩短。胆总管扩张者术前2～3 d行B超或MRCP检查，术中观察胆总管直径及管壁有无增厚也可帮助判定是否有胆总管结石，Thompson等［7］报道，行腹腔镜胆道探查术可影响急性胆源性胰腺炎的治疗效果。本组12例患者入院胆总管明显扩张，术前复查除去入院即发现的3例胆总管结石者仍有扩张者6例，术中发现1例胆总管结石，进一步证实术前胆总管扩张者应行行胆总管探查，术后未再发胰腺炎症。

综上所述，胆囊结石并急性胰腺炎，在胰腺炎控制后行手术治疗是安全可行的。胆总管无扩张者，宜早行LC处理基本病变［8］.胆总管扩张者无论有无结石，均需行探查手术，预防胆总管结石漏查及再次诱发胰腺炎症。对于胆总管扩张、MRCP证实无结石者，是否继续保守治疗待胆总管直径正常后行LC仍未有定论，且有再次梗阻或诱发胰腺炎可能，控制胰腺炎后行即手4术可避免患者再次发作。

［1］中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组.中国急性胰腺炎诊治指南(草案)［J］.胰腺病学，2004，4(1):3 538.

［2］宫轲.腹腔镜时代的胰腺外科［J］.中国微创外科杂志，2005，5(7):517-518.

［3］李兆申.急性胰腺炎治疗研究进展―从外科手术到介入治疗［J］.中国现代普通外科进展，2009，12(12):1 013-1 017.

［4］叶建宇，尹耀新，周汉新，等.腹腔镜胆囊切除术在胆源性胰腺炎中应用［J］.中国基层医药，2003，10(10):965.

［5］杨河.经内镜治疗急性胆源性急性胰腺炎26例临床报告［J］.中国内镜杂志，2003，9(2):82.

［6］徐义仁，王敬民，姜世涛，等.腹腔镜胆囊切除术治疗急性结石性胰腺炎［J］.中国内镜杂志，1997，3(5):27.

［7］Thompson MH，Tranter SE.All comers policy for laparoscopic exploration of the common bile duct.Br J Surg，2002，89(12):1 608-1 610.

［8］李久澄，刘开坤，米泰宇，等.非梗阻型轻症急性胆源性胰腺炎早期腹腔镜胆囊切除术［J］西部民族大学学报，2011，32(81):76-78.