重症监护室内重症婴儿动脉导管未闭亚急诊介入治疗经验

易容松，曾红军，廖燕玲

动脉导管未闭 (patent ductus arteriosus，PDA)是临床最常见的先天性心脏病之一，1998年Masura等［1］首次报道使用Amplatzer蘑菇伞形封堵器治疗PDA成功以来，介入治疗以其创伤小、疗效显著、住院时间短为特征，已逐步取代外科开胸手术，成为治疗PDA的首选方法。婴儿期即出现严重症状的PDA患儿，多有反复呼吸道感染、生长发育落后、肺动脉高压、心肺功能不全等情况，常需要较长时期在重症医学科治疗，住院时间长、花费大、效果欠佳，严重者甚至因肺炎、心力衰竭无法控制而不能迁出重症监护室 (ICU)。本文2010年1月—2012年6月对18例在我院ICU内治疗的PDA合并肺炎、肺动脉高压、心肺功能不全的患儿进行亚急诊介入治疗，取得良好的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择在我院ICU治疗的PDA合并肺炎、肺动脉高压、心肺功能不全的患儿18例，其中男8例，女10例;年龄6～12个月;体质量5.5～8.6kg。术前均经超声心动图明确诊断，PDA 直径 0.32 ～0.77cm，平均 (0.52 ±0.17)cm;合并右房室瓣轻、中度反流4例，合并卵圆孔未闭3例;心电图示左心室增大2例，双心室增大1例;X线胸片均有肺血流量增多，心胸比率为0.56～0.75，平均 (0.61±0.08)。18例均存在不同程度的肺动脉高压，根据右房室瓣反流速度按公式推算肺动脉收缩压为36～68mmHg(1mmHg=0.133kPa)，平均 (54.0±5.8)mmHg;9例存在不同程度的营养不良，7例有反复呼吸道感染病史，18例术前均有下呼吸道感染，肺功能提示肺顺应性降低、气道阻力增高。术前18例患儿经改良Ross评分评估心功能Ⅱ级2例，Ⅲ级12例，Ⅳ级4例;纤维支气管镜证实有支气管狭窄2例，使用过呼吸机3例，带呼吸机行介入治疗1例。18例患儿均在感染控制、心肺功能未完全恢复的情况下直接由ICU送入导管室治疗。

1.2 围术期治疗 (1)抗感染:本组患儿均因呼吸道感染合并不同程度心肺功能不全而入住ICU病房，术前均按病源学检查选用敏感抗生素治疗，抗生素疗程13～27d，使用至体温正常3d以上，痰、血细菌培养 (-)，血常规，超敏C反应蛋白正常时进行介入治疗;(2)改善心功能:使用地高辛、多巴胺、多巴酚丁胺强心，呋塞米、螺内酯利尿等治疗，力争使心功能恢复至Ⅱ～Ⅲ级，术前1d停用血管活性药物; (3)呼吸支持:均给予不同方式氧疗，2例给予鼻塞持续气道正压通气 (NCPAP)，3例气管插管呼吸机辅助通气治疗，2例撤机后第2天治疗，1例由于心肺功能改善不佳，未撤离呼吸机情况下，急诊送入导管室行介入治疗;(4)支持疗法:给予小剂量血球、血浆、清蛋白治疗，加强营养支持，保证每日热量，注意维持内环境的稳定;(5)术前肺功能评估:肺顺应性下降，潮气量降低，小气道阻力增高;术前心功能评估:心功能Ⅱ～Ⅲ级;(6)术后处理:术后严密监测生命体征，继续给予抗生素24h，有发热者使用至体温平稳后48h。

1.3 介入治疗 在全身麻醉下穿刺腹股沟动静脉，用6F端孔导管行常规右心导管检查，评估Qp/Qs、肺动脉高压程度及肺血管阻力。用5F猪尾导管行主动脉弓降部侧位造影，1例由于主动脉右弓，行右斜30°造影，观察PDA大小、形态，测量其肺动脉端最窄径，主动脉端壶腹部内径及PDA长度。建立从股静脉-下腔静脉-右房-右室-肺动脉-未闭的动脉导管-降主动脉的输送轨道，将输送长鞘沿轨道经未闭的动脉导管送至降主动脉处，选择比最窄径大3～6mm的蘑菇伞封堵器通过输送长鞘进行封堵，释放封堵器前重复测量肺动脉压较前下降，主动脉压无降低，经主动脉造影及床旁心脏B超检查证实无残余分流或仅有少量分流，降主动脉及左肺动脉血流流速无增快，封堵器的形态、位置良好，即可释放封堵器，撤出所有导管，局部压迫止血，送回ICU病房。

2 结果

18例患儿均手术成功，术后心肺功能恢复快，胸片提示心影较术前缩小，肺血减少，肺部啰音消失，多汗、气促等症状改善。9例术后1d迁出ICU病房，术后3d出院9例，5d出院6例，2例有发热1周出院，呼吸机治疗者，术后第2天撤离呼吸机，10d后出院。所有患儿出院前心功能评估为Ⅱ级，肺功能提示肺顺应性及气道阻力改善。术后随访3个月～2年，仅1例左肺动脉流速稍增快 (2.3m/s)，其余患儿心功能逐渐恢复正常，呼吸道感染次数减少，营养不良改善。

3 讨论

PDA是小婴儿常见左向右分流型先天性心脏病，早产儿多见，小婴儿直径较小 (＜2mm)的动脉导管尚存在自然闭合的可能，是否关闭动脉导管存在争议［2］。较大PDA常引起明显的血流动力学改变，患儿大多存在营养不良，反复呼吸道感染，肺动脉高压，心功能不全等。PDA患儿一旦合并下呼吸道感染，常病情严重，易造成呼吸功能衰竭，心功能衰竭。此类患儿常需要入住重症医学科治疗，且常规抗感染、强心、利尿、改善呼吸循环功能等治疗方法效果欠佳，病情易反复，住院时间长，花费大，有甚者在血流动力学异常未获得纠正前心力衰竭、呼吸衰竭无法改善，甚至死亡。因此，需要对该类患儿进行急诊、亚急诊治疗。

早期外科手术或介入治疗可中止左向右分流，减少肺滲出，从而改善心肺功能。王咏等［3］认为:合并有重度肺动脉高压，反复呼吸道感染和难治性心功能衰竭和呼吸功能衰竭者，是早期治疗的指征。由于患儿年龄小，各器官发育未成熟，存在不同程度的营养不良，而长期在ICU治疗的患儿，内环境紊乱，心肺功能较差，对外科手术耐受性更差，且大型PDA有时需要在体外循环下结扎动脉导管，并发症发生率较高。而介入治疗以其安全、创伤小、无需体外循环、疗效显著、并发症少等优点已成为首选治疗方法［4-5］。本组患儿术前均经临床查体、心电图、胸部X线、超声心动图等检查明确诊断，符合介入治疗手术指征［6］。由于合并呼吸道感染，在介入治疗前根据细菌培养、药敏结果，积极给予强有力、敏感抗生素抗感染治疗。并通过肺功能仪、改良Ross评分，常规评估心肺功能，心功能Ⅲ级以上者均给予地高辛、多巴胺、多巴酚丁胺强心，呋塞米利尿等处理改善心功能。存在呼吸功能不全者则积极给予呼吸支持，氧疗、无创正压通气、有创呼吸机辅助通气等治疗。同时给予营养支持，少量输血、血浆、清蛋白保证热量等。力争在患儿一般情况改善、内环境稳定、感染控制下行亚急诊手术。

少数患儿由于PDA直径巨大，心肺功能始终不能纠正，但心肺功能不全不是介入治疗的禁忌证，可进行亚急诊或急诊手术。我们的体会是，心功能控制在Ⅲ级或Ⅲ级以下，呼吸衰竭与肺部原发病无关的情况下行介入治疗是安全可行的，且封堵后心肺功能可迅速好转，有望短期内出院。婴幼儿血管小、管壁薄、穿刺困难，必要时可在B超引导下穿刺，减少穿刺时间，避免手术时间过长，术中注意保持患儿体温可减少术中并发症发生。选择小的穿刺鞘管，根据PDA大小，选择尽量小的封堵器及输送鞘可减少对血管的损伤，术后应密切观察下肢血运情况，发现问题，及时处理。封堵前行心脏彩超、右心导管检查及主动脉弓降部造影，精确判断PDA的位置、形态及肺动脉端最狭窄处直径非常重要，可根据PDA最窄径、肺动脉高压程度、主动脉壶腹部形态选择相对型号的封堵器。由于婴儿动脉导管血管壁弹性大，对合并明显肺动脉高压、主动脉壶腹部较大的患儿，可选择相对更大型号的封堵器，我们的经验是对此类患儿选择较PDA最窄径大4～6mm的封堵器进行封堵可取得良好疗效，可减少封堵器脱落的风险，且并发症少。

释放封堵器前需要重复测量肺动脉压力、重复降主动脉造影及床旁心脏彩超检查了解是否存在残余分流、肺动脉及降主动脉血流速度是否增快等，如有异常应调整封堵器位置或更换更大、更小型号的封堵器，避免发生残余分流、医源性降主动脉、左肺动脉狭窄等并发症。术后注意充分按压股动脉穿刺部位，防止血肿，术后6h内及术后第1天复查B超，了解有无慢性心包积液，心脏大小及心功能情况是保证手术安全的必要措施。本组12例患儿均治疗成功，术后即刻心肺功能改善明显，B超提示左心室舒张末内径于术后1d显著缩小，胸片提示肺血减少、心影缩小。术后均很快转出ICU病房并短期内出院。随访3个月～2年仅1例患儿存在左肺动脉流速稍增快，所有患儿生活质量改善、营养状态好转、呼吸道感染减少。

本研究结果表明，经导管介入治疗小婴儿PDA安全、有效、创伤小、操作简便、成功率高、并发症少。合并呼吸道感染及心肺功能不全，在ICU治疗的重症婴儿PDA，只要选择适当的手术时机，进行急诊、亚急诊介入治疗，能缩短住院时间，改善预后。充分的围术期处理、严格把握手术适应证、娴熟的导管技术是提高成功率，降低并发症的保证。

1 Masura J，Walsh KP，Thanopolous B，et al.Catheter clousure of moderate-to large-sized patent ductus arteriosus using a new amplatzer duct occluder:immediate and short term results［J］.J Am coll Cardiol，1998，31(4):878-882.

2 Fortescue EB，Lock JE，Galvin T，et al.To close or not to close:the very small patent ductus arteriosus［J］.Congenit Heart Dis，2010，5:354-365.

3 王咏，肖颖彬，王学锋，等.急诊外科治疗危重婴儿先天性心脏病的临床疗效分析 ［J］.第三军医大学学报，2009，31(23):2381-2383.

4 郑可，金梅，王宵芳，等.经导管介入治疗婴幼儿动脉导管未闭临床疗效分析 ［J］.心肺血管病杂志，2011，30(5):375-378.

5 Bilkis AA，Alwi M，Hasri S，et al.The amplatzer duct occluder:experience in 209 patients ［J］.J Am Coll Cardiol，2001，37:258-261.

6 中华医学杂志英文版编辑委员会.先天性心脏病经导管介入治疗指南［J］.中华儿科杂志，2004，42(3):234-239.