脊柱后路减压加融合内固定治疗老年人腰椎退变性侧凸

张家国，傅东明，阎 峰，那 键

（大连市第二人民医院骨科，辽宁 大连 116011）

腰椎退变性侧凸症（degenerative lumbar scoliosis，DLS）是较为常见的老年病。随着社会老龄化程度的加重，此类患者逐渐增多［1］。本研究对2006年9月至2011年12月，大连市第二人民医院收治的68例老年性DLS患者的临床资料进行回顾性分析，探讨怎样把握手术适应证，评价老年患者对手术的耐受性及如何选择正确的治疗方法，为提高老年患者DLS的手术治疗提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择在本院治疗的DLS患者68例，男31例，女37例，年龄65～76岁，平均71.2岁，病程4～17年。所有病例发生侧弯顶椎在L3-4及L4-5。其中5例患者于6年前进行全椎板减压术，11例患者于10年前进行腰椎间手术。12例为单节段侧凸，56例为多节段侧凸（24例为2个节段发生侧弯）。多节段侧凸病例中8例椎体稍有旋转，35例有明显旋转。基础疾病：并存心功能异常者56例（82.3%），主要有高血压、冠心病等；并存呼吸系统疾病者26例（38.2%），主要有哮喘、慢性支气管炎、肺气肿、肺心病等；并存糖尿病者23例（33.8%）、前列腺增生19例（27.9%）。同时并存2种及以上内科疾病者24例（35.2%）。

1.2 临床症状及体征

所有患者术前均长期服用镇痛药及其他保守治疗以缓解在站、坐、走时严重的下腰痛症状。有不同程度的神经源性间歇性跛行61例（89.7%），有神经根刺激或感觉减退等神经受损症状41例（60.3%），节段性后凸畸形14例（20.6%），跟腱或膝腱反射改变42例（61.8%），大小便障碍、会阴部皮肤麻木11例（16.2%），足下垂6例（8.8%）。

1.3 影像学资料

所有患者均拍摄脊柱6位片，排除峡部裂等原因所致的脊柱滑脱。术前均行CT或MRI检查，CT检查示：患者脊柱解剖序列及曲度异常，均有不同程度的矢状面、冠状面或水平面三维失稳，包括侧弯、生理前凸消失，椎体旋转，Cobb’s角平均为31.4°（26°～58°）；椎间隙狭窄，前后及左右间隙不对称，小关节及椎体前缘骨质增生；中央椎管狭窄、变形，椎间孔狭窄，黄韧带及小关节增生肥厚、钙化或骨化。MRI影像示：无脊髓内信号改变，但有不同程度的椎间盘退变和脊髓受压现象。

1.4 手术方法

根据患者手术前症状、体征及影像学资料，综合考虑患者全身状况，采取不同的手术方式进行治疗。对单节段侧弯合并腰椎管狭窄的患者，采用正中纵向切口，推开椎旁肌，用磨钻磨关节间及横突处骨质，使其粗糙，双侧椎板开窗，潜行扩大椎管，切除增生黄韧带等组织，充分减压后，于横突间行植骨融合。对56例多节段侧凸合并椎管狭窄伴椎体旋转的患者，依据主弯位置，采用3种手术方式：1）9例压迫较重的患者行相应节段全椎板切除减压，邻近病变节段潜行减压后在小关节后外侧及横突间行植骨融合，用椎弓根钉内固定系统固定，同时作椎体的去旋转处理；2）42例行多节段双侧椎板间开窗减压，行椎弓根钉系统内固定；3）5例屈曲成角＞15°、水平移位达1 cm的患者，行一侧椎板切除，另一侧椎板开窗减压，间盘突出严重者行间盘切除，充分减压，cage椎间融合，同时行椎弓根钉内固定系统固定，于横突间植骨融合。

1.5 术后处理

术后常规应用抗生素，尽早开始行下肢功能锻炼。卧床6～8周，在腰围固定器保护下行功能锻炼及活动。3～5个月去除腰围，逐步恢复日常活动或工作。6个月复查，随后每年定期门诊随访。

1.6 疗效判断标准

采用北美脊柱外科学会推荐的Oswestry功能障碍指数（Oswestry disabilityindex，ODI）［2］标准。ODI由10个问题组成，包括疼痛强度、生活自理能力、提物、走、站、坐、睡眠干扰、社会生活、性生活、旅游等，每个问题有6个选项，分别为0～5分。根据ODI标准，疼痛改善率：＞75%疗效为优，＞50%～75%为良，＞25%～50%为可，≤25%为差。

2 结果

术后所有患者均随访6～72个月，平均42个月。脊柱侧弯度数Cobb’s角为13°～22°，平均为15.3°，平均矫正率为51.5%。不同程度重建腰椎前凸。术后1年疼痛改善率为83.3%，术后3年疼痛改善率为80.2%。63例（92.6%）患者认为生活质量显著提升，生活基本能够自理；53例（77.9%）患者间歇跛行得到缓解。68例患者术后1年复查X线片，腰椎融合节段均达到骨性愈合。2例足下垂患者术后3个月开始逐渐恢复。

3 讨论

3.1 老年人DLS的主要特点

DLS是老年人常见病，与青少年脊柱侧凸及发育畸形有明显差别［3］。老年人的机体代谢能力下降，各器官功能减退，且并存慢性病者居多。年龄、营养状态、心肺功能、肝功能、肾功能、血压、血糖水平、屏气耐受能力、电解质平衡情况及入院前活动状态等都直接影响患者的手术耐受能力以及手术后的康复效果，因此需要根据这些方面来进行风险评估。本研究的老年患者中，并存心功能异常的占手术总数的82.3%;并存呼吸系统疾病占手术总数的38.2%。有研究［4］表明，合并糖尿病、肺心病等基础疾病的腰椎管狭窄症的老年人，手术效果往往不佳，仅为健康老年人的1/3。说明冠心病、呼吸系统疾病是老年患者中最常见的两类并存疾病，成为影响手术效果的重要因素。特别强调的是，本研究中3例术后出现认知障碍，考虑可能与患者机体耐受性差、手术及创伤引起脑部血供减少等因素有关。

3.2 老年人DLS手术的目的、术式选择及注意事项

DLS手术治疗的目的是解除疼痛及神经压迫，重建不稳定节段的稳定性及脊柱的平衡状态，恢复其正常功能，而矫正或改善外观的矫形次之。

手术方案的确定需要结合多方面因素决定。常用术式有单侧、双侧椎板间开窗，椎管扩大减压；一侧椎板间开窗，另一侧椎板切除减压。减压方式及范围应根据术前神经受压的准确定位和影像学证据确定。本研究中重体力劳动者和运动强度较大者，腰椎滑脱＞1°，采用cage椎间植骨融合，后外侧植骨融合。尽可能减少融合节段是融合范围的基本原则，一是不能止于严重退变间盘的邻近节段［5-6］，二是不能止于后柱结构不完整的椎体，侧凸、后凸的顶椎，旋转或滑脱移位的椎体［4］，否则易导致侧凸的失代偿，出现侧凸快速发展和退变，无法重建腰椎及整个脊柱的稳定性。对于侧凸畸形矫正的关键是提高融合率，在术中使用椎弓根钉内固定系统进行后外侧融合，可明显缩短手术时间。

彻底解除脊髓、神经压迫，减少脊柱稳定性的破坏是老年DLS患者手术治疗成功的关键。同时，加强围术期相关并存疾病的处理，减少手术创伤到最低程度，加强功能锻炼，对老年患者得到良好的治疗效果也有着重要的意义。

［1］Daffner S D，Vaccaro A R.Adult degenerative lumbar scoliosis［J］.Am J Orthop（Belle Mead NJ）,2003,32（2）:77-82.

［2］Fairbank J C，Pynsent P B.The oswestry disability index［J］.Spine,2000,25（22）:2940-2952.

［3］Schwab F J，Smith V A，Biserni M，et al.Adult scoliosis:a quantitative radiographic and clinical analysis［J］.Spine,2002,27（4）：387-392.

［4］Kim Y J,Bridwell K H,Lenke L G,et al.Pseudarthrosis in long adult spinal deformity instrumentation and fusion to the sacrum:prevalence and risk factor analysis of 144 cases［J］.Spine,2006,31（20）:2329-2336.

［5］杨庆铭.骨科学［M］.北京:中国协和医科大学出版社,2007:106-110.

［6］邹庆,杨永宏,楼肃亮,等.退变性症状性腰椎侧凸的手术治疗［J］.中国矫形外科杂志,2007,15（17）:1313-1315.