误诊为急性阑尾炎的3种少见病10例临床分析

朱 量，程书榜，秦 颖，黄丽君，庄树彤

（深圳市第二人民医院胃肠外科，广东 深圳 518035）

盲肠化脓性炎并穿孔、大网膜扭转、盲肠脂肪垂化脓性炎临床少见，均可表现为右下腹固定压痛和不同程度的反跳痛，白细胞及中性粒细胞升高等，临床上很容易误诊为急性阑尾炎。本研究对2005年1月至2011年10月，深圳市第二人民医院胃肠外科收治的10例经病理证实的上述3种疾病患者的临床资料进行回顾性分析，报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本组患者10例，男3例，女7例，年龄23～67岁，平均36.3岁。其中盲肠化脓性炎并穿孔4例，大网膜扭转3例，盲肠脂肪垂化脓性炎3例。所有病例都有不同程度右下腹固定压痛和反跳痛，白细胞及中性粒细胞升高，均误诊为急性阑尾炎而急诊手术。

1.2 治疗方法

1例盲肠化脓性炎并穿孔、3例大网膜扭转、1例盲肠脂肪垂化脓性炎患者均为腹腔镜阑尾切除术中探查发现，阑尾正常，分别在腹腔镜下行回盲部切除术、坏死脂肪垂切除术和坏死大网膜切除术；5例在术中发现阑尾正常或少许充血，延长切口探查发现盲肠化脓性炎并穿孔（3例）及盲肠脂肪垂化脓性炎（2例），行回盲部切除术及坏死脂肪垂切除术。

2 结果

10例患者中术后发生切口感染1例，无死亡病例。所有病例均随访了1年，发生右下腹炎性肉芽肿1例，其余患者饮食、大便、生活工作情况良好。

3 讨论

急性阑尾炎是普外科常见的急腹症，其诊断相对简单，术前检查一般仅限于血常规、腹部B超等，患者一经门诊或急诊医生诊断为“急性阑尾炎”收入院，住院医生则先入为主，只做简单的病史询问和体格检查［1］，再加以转移性右下腹痛、右下腹固定压痛及不同程度的反跳痛和白细胞升高是诊断急性阑尾炎的金标准的惯性思维，临床上还是有一定比例的误诊率［2］。多数文献报道均为右下腹其他常见病，如盆腔炎及附件炎、卵巢囊肿蒂扭转、回盲部肿瘤、胃十二指肠溃疡穿孔及输尿管结石等［2-3］，少见有盲肠化脓性炎并穿孔、盲肠脂肪垂化脓性炎及大网膜梗死的文献报道。

盲肠炎最早被发现在白血病患者化疗期间白细胞低下的病例中，后在恶性肿瘤、免疫功能低下及风湿病等患者中也有发现［4-5］，确切病因机制未明，一般认为男女发病率无明显差别。典型临床表现为：右下腹痛和发热，可伴有恶心、呕吐、腹泻（可呈血样便）；体检多有明显的右下腹压痛、反跳痛等。因症状体征酷似急性阑尾炎，常被误诊为急性阑尾炎而行手术。术中所见多为盲肠水肿或肿块，重者可有坏死穿孔、脓肿形成等，病变广泛还可累及回肠，阑尾多无异常，术中也易误诊为肿瘤、克罗恩病和憩室炎等。盲肠炎曾有粒细胞减少性肠炎、坏死性肠炎和回盲肠综合征等多种命名。由于本病大多数是在阑尾炎手术时发现，术中多误诊为肿瘤、克罗恩病等，所以治疗都是以外科手术为主。目前手术治疗的主要方法有：右半结肠切除术、末端回肠造口术［4，6］。本研究中4例患者病变均局限于盲肠，术中诊断为盲肠憩室炎并穿孔，均行回盲部切除术，术后除1例患者（瘢痕体质）出现右下腹炎性肉芽肿外无其他并发症。提示回盲部切除也是方法之一。

大网膜扭转是一种罕见的外科急腹症［7］，可分为原发性和继发性2种，原发性大网膜扭转是指没有明显的病理因素存在而发生的扭转，可能原因为大网膜解剖变异，如大网膜肥厚蒂长、舌状突出、分叉网膜等；继发性大网膜扭转常因大网膜肿瘤或囊肿、腹腔炎性病灶、腹腔黏连、疝囊黏连等所致，术中一般可找到病灶。大网膜扭转发病率低，既无特异性临床表现及腹部体征，又无特异性医技检查方法和影像学特征，极易误诊，术前确诊率低。由于右侧大网膜较长，易发生扭转，发病早期大网膜根部受牵拉，血管绞窄，植物神经受到刺激，表现为脐周或剑突下不定性疼痛，后期由于扭转远端大网膜瘀血坏死，刺激大网膜所在局部腹壁引起疼痛，形成典型的转移性右下腹痛，故绝大多数大网膜扭转误诊为急性阑尾炎［8］。笔者曾报道了大网膜扭转的4例患者，其中3例误诊为急性阑尾炎，行腹腔镜下大网膜切除术，术后3～5 d治愈出院，随访半年无特殊不适［9-10］。

盲肠脂肪垂化脓性炎临床更为罕见，目前未见有其自然病程的文献，但推测其病理机制有机械性扭转、静脉栓塞和血行感染的可能。

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